治白癜风那家医院最好 http://www.xxzywj.com/m/年首次报道腔镜辅助下甲状腺腺叶切除术(VAT),随后Ikeda等及Ohgami等先后报道了完全腔镜下甲状腺手术(TET)。随着腔镜设备及器械的改进、机器人的应用、手术技巧的提高及专科化人才的培养,各种方式的腔镜甲状腺手术(ET)不断开展,适应证也从良性甲状腺疾病,扩展到低危组的分化型甲状腺癌(DTC),包括择区性颈部淋巴结清扫。本文结合文献及笔者的临床经验,就ET临床应用存在的争议和共识做一叙述。1腔镜甲状腺手术的分类及入路的选择
ET根据手术入路分为颈部入路与远距离入路(非颈部入路);根据手术方式分为VAT和TET。VAT在欧美国家盛行,亚洲国家开展较少;TET在亚洲国家发展迅速,尤其我国巳有医院开展。然而,由于缺乏严格的临床设计及术后随访,关于TET的研究在国外杂志发表较少,尤其我国的研究影响较小。
TET有10余种人路,包括颈部、锁骨下、前胸壁(胸乳、全乳晕、单乳晕)、腋窝(单侧、双侧)、腋乳(单侧、双侧)、口腔等入路。对于颈部及锁骨入路,现代女性衣着常无法掩盖,病人满意度低,应用较少;口腔入路属经自然通道手术(NOTES)范畴,创口污染机会增加;其他的单孔入路包括腋路、单乳晕、颏下入路等,由于筷子效应明显,须严格选择适应证,目前仅限在个别中心试行。颈部无瘢痕的ET(SET)是在远离颈部皮肤做小切口,分离皮瓣到颈部,在腔镜下利用腔镜器械或者机器人进行操作。
SET最常用是胸乳入路,观察方位类同开放甲状腺手术(OTS),操作方便、易学,是初学者的首选。全乳晕入路或者双侧腋乳入路能兼顾治疗与美容效果,后者是机器人辅助ET的首选。总之,入路应根据病人需求、术者实际情况个体化地选择,达到治疗与美容,病人的安全与满意兼顾。
2ET是微创还是美容手术?
ET究竟是否属于微创手术还是单纯的美容手术,至今仍有争议。由于中国女性多为瘢痕增生体质,且年轻女性为甲状腺外科疾病高发人群,尽管由于各种先进设备如专用头灯、超声刀等的应用,OTS切口明显缩短,但其瘢痕仍明显影响美观,造成颈部感觉减退与异常,并造成病人心理压力和创伤。Liu等系统回顾9个RCT结果,包含例病人,与OTS相比,VAT组尽管手术时间延长,但术后早期疼痛减轻,美容效果、病人满意度明显提高。但由于黄种人易瘢痕增生的皮肤特点,VAT的颈部小瘢痕优势不明显。因此,我国临床应用较少。而SET胸部入路从胸颈部潜在的间隙直接进入颈部,颈阔肌完整,颈部无瘢痕,颈部感觉异常及吞咽不适感明显减少,胸部瘢痕可以很好隐藏,具有更好的美容效果。
然而SET手术空间建立需要分离大片皮下组织,延长手术时间,以往认为这可能导致术后疼痛更明显。因此,SET只能算美容手术,而不属于微创手术。Jiang等认为术后疼痛与手术分离层面相关,而非范围;ET在胸和颈部筋膜深、浅层疏松结缔组织的间隙进行分离,并不增加术后疼痛,发现SET不仅具有美容效果,而且手术切口短、出血量减少、术后疼痛轻,尤其是目前遵循“长隧道小空间”的原则,SET并不增加病人的炎症反应和功能损伤,术后生存质量明显提高。预后良好的DTC,尤其甲状腺微小乳头状癌(PTMC),术后病人可以长期存活,我们不得不考虑病人术后的心理创伤。因此,从广义说,SET也属于微创手术。
将SET单纯归为美容或者微创手术都不合适,它应该属于肿瘤整形外科,在保证治疗原则和疗效的同时,
3ET能完成颈部淋巴结清扫吗?
尽管预防性中央区淋巴结清扫(CCD)存在争议,但按我国临床指南,甲状腺乳头状癌(PTC)应该常规行CCD。目前认为,对于有经验的腔镜甲状腺外科医生,ET能与DTC同样完成腺叶或全甲状腺切除,然而能否达到0TS的淋巴结清扫要求,仍有争议,主要是低位转移淋巴结,包括右侧喉返神经后方淋巴结的清扫。
ET开展初期,只能选择颈侧区未及明确淋巴结转移的病例,术中发现转移则需要中转开放手术;后来逐渐扩展到有可疑淋巴结转移但无融合的病例。Lombardi报道例PTC行VAT,CCD清扫淋巴结1~19枚,平均(6.0±4.1)枚,平均耗时17.7min;VAT下完成功能性颈淋巴结清扫,随访期间无复发。文献报道35例PTMC病人行VAT下CCD,与33例OTS相比,淋巴结清扫个数、阳性率及并发症发生率差异均无统计学意义。
SET行CCD报道不多。Hong等对57例PTMC病人行预防性CCD,手术时间和住院时间比OTS长,平均淋巴结清扫数目、并发症发生率相似。李志宇等曾报道85例PTMC行SET并常规CCD,平均清扫淋巴结6.5(2~14)枚,其中44例(44/84,52.4%)有转移;随访至今,B超和ECT检査提示患侧无残留腺体,局部无复发,对于cN0的PTC,TET与OTS行CCD的淋巴结数目差异无统计学意义。
SET行选择性颈侧区淋巴结清扫也是安全可行的。6年至今,笔者已完成>例DTC的SET手术,随访至今,无CCD后局部复发病例;外侧择区性淋巴结清扫30余例,也无局部复发。但由于胸骨柄及锁骨的遮挡,清扫存在盲区。因此,术前CT和B超等检査正确评估非常重要,Ⅰ区、ⅡB区、Ⅴ区、Ⅶ区或者胸锁关节及锁骨水平以下淋巴结转移,或转移淋巴结存在融合固定、直径>2cm或有坏死等特征,应选择0TS。
4ET的适应证和禁忌证
ET手术适应证与禁忌证都不是绝对的,随着术者水平的提高,手术器械的改进,手术适应证不断拓展,但必须坚持“治病第一,美容第二”的原则,必须杜绝不按照0TS标准的ET。姜洪池曾经总结了ET的手术适应证为:(1)直径<4cm;(2)Ⅱ度肿大以下甲状腺功能亢进;(3)早期甲状腺癌(如低度恶性的乳头状腺癌)。目前良性甲状腺疾病行TET已被广泛接受,而TC的TET手术颇受争议;随着能量器械的发展及术者水平的提高,其适应证也不断扩大,实体肿瘤直径≤6cm,Ⅲ度肿大的甲亢与结节性甲状腺肿,后者可以采用分次切除技术。结合文献及上文探讨,其适应证:(1)年龄15~45岁;(2)肿瘤直径≤2cm的PTC,未侵犯邻近器官;(3)无广泛淋巴结转移,转移的淋巴结无融合固定;(4)上纵隔和对侧无淋巴结转移;(5)病人有强烈的美容愿望。TET的绝对禁忌证:(1)无美容要求;(2)术前怀疑远处转移者;(3)甲状腺癌术后复发。TET相对的禁忌证为:(1)颈部手术或放疗史;(2)外侧区淋巴结转移;(3)甲状腺外浸润;(4)男性;(5)肥胖的女性。
上述适应证、禁忌证多为单中心个别报道汇总,缺乏大样本前瞻性研究类循证医学证据。
5ET的并发症及预防
ET的并发症包括C02相关并发症、建立空间相关并发症及与OTS相同的并发症。
只要注气压力不超过0.8kPa(6mmHg),高碳酸血症、皮下气肿、纵隔气肿等相关并发症比较罕见。
局部皮肤淤斑、坏死等建腔并发症常见于初学者,只要正规培训,建腔层次正确,是可以避免的。
作为一个全新人路的手术,ET不可避免会发生操作相关的并发症,尤其是初学者。常见的有出血、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等。使用高清电视放大监视系统,可更清晰显露周围结构,减少损伤。
另外,ET可以发生手术创面的癌灶种植并发症,局部种植是一棘手的并发症,同OTS—样多发生在初学者,与术者缺乏无瘤原则及手术适应证选择不当有关,与腔镜手术本身无关。我们曾经处理1例良性甲状腺疾病,系外院行TET后种植病例,再次行SET手术,术后L-T4轻度抑制治疗,随访2年局部没有再生结节。肿瘤突破包膜、直径>2cm、术中肿瘤撕破、直接取出标本、创面没有用蒸馏水反复冲洗是种植的主要原因。迄今为止,我们所开展的TET无种植病例。
6ET临床应用展望及新技术应用
ET是安全、可行的,肿瘤根治的同时如何进一步提升美容效果是关键。经过17年的发展,尽管其适应证不断扩大,ET像腹腔镜胆囊切除术一样普及还有一定的困难,尤其是SET,究其原因有:手术难度较大,学习周期长,OTS是一个精细手术,腔镜下的操作要求更高;甲状腺外科医师多已超负荷工作,SET手术时间长,经济效益不高;医院的投人高,医生付出多,病人自负的费用也增加,经济欠发达地区迟迟无法开展。ET的进一步发展及普及仍需要广大甲状腺外科医生共同努力。目前迫切需要做的工作是:
(1)建立规范的ET外科医生培训基地。
(2)研发ET专用手术器械,如trocar、拉钩及有角度可转弯的镜头或者可调整的操作器械等。
(3)研发和使用新技术,如术中神经监测技术等。
(4)由于PTC术后病人存活时间长,开展多中心、大样本、前瞻性的研究,并建立长期随访数据库是当务之急。