天疱疮属于自身免疫性慢性大疱性皮肤病,患 [复制链接]

导语：天疱疮是一种慢性、复发性自身免疫性皮肤病。其临床表现是在正常皮肤或黏膜及红斑基础上，出现松弛性水疱、大疱，疱壁薄，易破溃，尼氏征常阳性。组织病理学特点是棘层松解，表皮内水疱。近年来，国内外有研究表明慢性炎症性疾病存在血脂异常特点。这些疾病包括银屑病、系统性红斑狼疮、艾滋病等。

01了解天疱疮的发病机制，还需诊断天疱疮患者是否存在疱疹病毒感染

1、概述

天疱疮是一组由表皮细胞松解引起的自身免疫性慢性大疱性皮肤病。临床特点为皮肤及黏膜上出现松弛性水疱或大疱，疱易破形成糜烂面，尼氏征阳性。组织病理表现为表皮内水疱，直接免疫荧光棘细胞间可见IgG和C3沉积。

2、发病机制

血清中和表皮细胞间存在IgG型的抗桥粒性糖蛋白抗体又称天疱疮抗体。天疱疮抗原是表皮棘细胞间桥粒的结构蛋白即Dsg，分为寻常型天疱疮抗原（PVA）即Dsg3，和落叶型天疱疮抗原（PFA）即Dsg1。桥粒芯蛋白靶抗原在不同组织中的分布决定天疱疮棘层松解的位置。根据临床表现及病理，主要分为寻常型、落叶型。

天疱疮患者体内以辅助性T细胞2（Th2）为主的免疫应答，辅助B细胞产生致病性抗dsg1、抗dsg3自身抗体，导致棘层松解，从而产生临床上表皮内水疱。有研究表明胆碱能受体激动剂卡巴胆碱具有逆转棘层松解的作用，这种逆转作用的机制可能包括：抑制Dsg3和桥粒斑珠蛋白内化并增加其表达，增强Dsg3与PG的相互作用。

抑制棘层松解关键信号表皮生长因子受体磷酸化，从而缓解疾病进展。硫酸铜诱导氧化应激参与了p38MAPK的活化。故推测当氧化应激活化p38MAPK、使HSP27磷酸化诱导Dsg3内化从而导致表皮棘层细胞松解。人类疱疹病毒-6和人类疱疹病毒-7，但这些病毒是否真的对天疱疮皮损有影响或参与其发展，仍待进一步深入研究。

然而，临床上诊断天疱疮患者是否存在疱疹病毒感染十分困难。在一些病案中若没有其他的原因，如皮损反复、持续存在、治疗抵抗，需要考虑病毒感染。在金黄色葡萄球菌烫伤样综合征中发现金黄色葡萄球菌产生的剥脱毒素与桥粒芯蛋白1相关，剥脱毒素造成的表皮细胞黏着力降低与落叶型天疱疮发病机制相似。

寻常型及落叶型天疱疮患者T细胞标记表达物显著增高，而T细胞已被证明在这些疾病的发病和进展中发挥作用。由此可认为某些细菌感染可能会加重或参与天疱疮的发展。由上可知，炎症及感染可加重天疱疮疾病的进展，同时可能参与天疱疮的发病过程。

再者，近年来多项研究发现，慢性炎症性疾病可以增加心血管疾病的风险。而炎症和感染可引起脂质代谢出现各种改变，这些改变最初可能会抑制炎症或抗感染，但炎症的慢性进展可能会增加动脉粥样硬化的风险。

其中最常见的变化是血脂代谢异常。目前有大量研究发现，一些慢性炎症性疾病，比如银屑病、类风湿关节炎及系统性红斑狼疮等存在血脂代谢异常。这些研究结果中，普遍存在HDL、甘油三酯降低，低密度脂蛋白、Lp(α)升高等。而天疱疮患者是否存在血脂异常目前尚未有相关研究报道。

02天疱疮患者是否存在血脂异常？瘦素在疾病的发展过程中会产生影响

天疱疮是由针对Dsg的自身抗体介导的自身免疫性大疱性皮肤病，病因未明。虽然致病抗体的产生是天疱疮发病的关键，但对Dsg3具有自身反应性的T细胞和B细胞也参与天疱疮的发病。目前天疱疮患者是否存在血脂异常国内外尚未报道，但有研究者发现天疱疮患者血清瘦素水平高于对照组，且不是性别差异所致，而是疾病自身变化的结果。

瘦素由脂肪细胞分泌的一种肽激素，主要作用于下丘脑，影响内分泌和生殖系统，并在免疫反应中发挥作用，可通过抑制食欲和增加能量消耗而导致体重减轻。近年来，瘦素作为一种免疫调节因子，在免疫功能的维持和稳态中起着重要的调节作用。

瘦素除了调节T细胞和B细胞的发育和功能外，主要通过单核细胞、树突状细胞、中性粒细胞、NK细胞和树突状细胞的免疫调节来影响反应。瘦素也是一种重要的炎症调节器，可使IL-6、肿瘤坏死因子-α及C反应蛋白分泌增加。此外，瘦素还参与人类新陈代谢、炎症反应、细胞发育和包括造血在内的疾病相关过程。

瘦素因其具有多种免疫相关功能，被认为是治疗自身免疫性疾病的潜在靶点。大量研究表明，瘦素参与的相关疾病包括：天疱疮、类风湿关节炎及多发性硬化症等。由于瘦素对B细胞有部分促进作用，可推测天疱疮患者瘦素水平的增高对体液免疫异常的发生亦有促进作用，从而间接参与天疱疮的发病。

天疱疮可与甲状腺疾病特别是桥本甲状腺炎和原发性甲状腺疾病共同存在。一般而言，血脂与甲状腺激素水平呈负相关。桥本患者常表现为甲减，血脂增高，继而可推测天疱疮患者可能具有血脂异常的特点。天疱疮患者患银屑病的总患病率为2.4%。

天疱疮合并银屑病患者的机制虽未完全阐明，但人们对这种联系的生物学合理性已提出了多种解释。比如，其发病机制可能是由于表位扩散现象，即在这个过程中，原发性自身免疫或炎症过程可能导致组织损伤。

使得某些隐藏在免疫系统中的蛋白成分暴露出来，从而引起继发性自身免疫反应。也有人认为，随着自身抗体产生的增加，T细胞的调控改变，使得这两种疾病在同一患者的临床表现之间可能存在某种联系。

从基因角度上，HLADRB1等位基因已被报道与银屑病、天疱疮相关，因此进一步的遗传学研究可能有助于阐明二者具有某种联系的确切机制。在不同的炎症和感染性疾病中，如银屑病、SLE、RA、AIDS，其血浆脂质和脂蛋白水平的变化非常相似，即高密度脂蛋白水平下降、低密度脂蛋白及甘油三酯水平持续升高。

结语：潜在疾病的严重程度越高，血脂异常的发生率就越高。炎症可增加脂质水平并促进其修饰，而这些被修饰的脂质又使得炎症过程持续。降脂药物如他汀类药物的治疗和生活方式的改变是改善血脂异常的关键，但最佳的治疗方法仍有待于临床试验来确定。