病理楼
在北医三院进修的日子即将结束了，有时夜里很晚从科室回宿舍时，医院上方的明灯，内心隐隐升腾起一丝丝的温暖与不舍。
知识无边界，医院带给我的收获。
能利用一段完整的时间自由地学习深造是幸福的，虽然北医三院的病理学习相当艰苦，老师的要求极其严格，但收获也与其成正比。
人生就是要有不同的体验，有多彩的经历，才会显得完整、有趣。不可置否，这样看似苦闷的学习生活其实是一道特有的风景，一种不一样的经历。
在万般孤独中学习，在万籁俱寂中深入思考，在遗世独立中感受自己与平衡自我，发掘内心真正的渴望，丰富内在。
这半年来，如饥似渴地汲取营养，脑袋里塞满了知识，有些滞涨不通的感觉，就像暴饮暴食，胃肠道突然失灵的感觉一样。毕竟在短时间内，学了这么多丰富的知识，需要时间吸收消化。
扪心自问，感到惊喜，三院的学术氛围之浓，教师知识结构之博大深邃，知名教授的人格魅力之强大令人由衷地赞叹与佩服，不但学到知识，更学到了学习的本质与做人的智慧。医院真是明智之举。
病理学是一个庞大的系统，囊括各个系统、各个器官的疾病谱系，在如此短暂的时间内熟练掌握各个系统的疾病几乎是不可能的，需要抓住重点、疑难点及薄弱点，在有限的时间内尽其所能地学习到更多知识，不浪费时间与精力。
在各位老师煞费苦心的教导下，我们有幸学习到很多知识，除了学习，北医三院各位老师潜心钻研、严谨踏实、努力精进的工作作风和敬业精神深深地感染了我，我看在眼里，记在心里，这也许比学习本身更重要，这是一种精神教育，会刻在骨子里，时时影响着我，鞭策着我。
很幸运，今年的课程大部分安排在上半年，也就是说可以有机会听全国最高等学府的专家系统性地授课，从头至脚，从皮肤到内脏，从小器官到大器官，每个亚专科都会得到全面细致地讲解。
半年来，在这种狂轰乱炸式的知识灌输下，时间迅速悄悄溜走，只感受到知识无边界，智力无穷尽，还有情商之重要。情商不但表现在为人处世上，也表现在学习的每个过程中。
此刻，我觉得有必要讲讲一位令人印象最深刻的老师，刘从容老师，也是现任病理科主任。
听她给我们讲片子，不但能够对妇科知识有更深层面的理解，而且也是一种精神的滋养与生命的润泽。
比如说生殖细胞肿瘤，她会从组织胚胎学和染色体讲起，讲到每种性别的生长发育过程和不同特点，剖析每种肿瘤为什么会发生在特定阶段和肿瘤的发生机制。
她独有的绘声绘色的讲解令枯燥的疾病词汇变得妙趣横生，教科书上的每字每句就这样轻松地印在了我们的脑子里。
同时，她每次在讲解来自全国各地的切片时，都会穿插一些话题，也是她的灵光乍现，给予我们人生的启迪与引导。
每次十头显微镜周围坐满了人，大家都聚精会神地听，频频点头，发自内心地敬佩她的知识渊博，赞美她的人生理念和智慧过人。
她给我们讲“天道”这部电视剧里自己喜欢的情节，以及她对这些情节的体会，
她说：“作为一个中年人，怎样让自己的人生显得立体有光泽，有深度与层次，活出自己，做一个强大有包容力的人。可以不为凡尘琐事斤斤计较，可以有更高层次的追求与风度，不浪费一点不必要的精力，把毕生精力用在刀刃上。这是一种境界与修养，一种智慧与格局。”
她还通过一些历史故事启发我们不要做一个虚有其表的人，要做一个真正对社会有价值的人，要懂得变通与灵活运用，不但懂得独立与深掘，有自己独到的见解，懂得标新立异，也要有“同流合污”的勇气。不然会被群攻。
她的口头表达能力实在让人惊叹。任何复杂枯燥的知识能让她讲得有棱有角，形象生动，让每一位听过她讲课的同学们印象深刻。
最重要的是，她教育我们怎样掌握高质高效的学习方法，就是深入思考。她反复强调，只学习不思考，是不会有成就的。
举个例子，在临床实践中，我们都经常遇到这种情况，有的细胞核分裂像很少，而Ki67指数却很高，为什么？
肿瘤判断良恶性是参照核分裂还是免疫组化标记Ki67？
从来没有人去认真深入地思考，对于类似的问题，刘老师都理解的相当透彻，她讲道：“Ki67表达在染色体膜上，防止染色体缠绕黏连，除了静息期外，它表达在细胞分裂的各个时期，但只有在分裂期，核分裂像才会表达，因此Ki67高，核分裂像不一定多。”三言两语，大家恍然大悟，原来如此。
每位老师有每位老师的独有魅力，但她们有一个共同的点，就是对知识的敬畏与钻研精神。
科研的本质被她们完美地诠释，原来我一直对科研持有偏见，觉得很多科研是空洞虚假无意义的，而现在更懂得科研的内涵，其实是深入地思考与总结，是“书读百遍其义自见”的创新与探索。有助于促进专业的发展与科学的进步。
以后一定要尝试在工作中仔细琢磨与深究知识的根源，举一反三，在工作和科研中为病理的发展做出自己的贡献。
学习分为四个境界，第一个境界是“不知道自己不知道”，初生牛犊不怕虎，懵懂无知的阶段，学到一些知识，就觉得自己无所不知；
第二个境界是“知道自己不知道”，这个阶段的学习者就像现在的我们，虽然掌握了一定的专业技能，但所学浅薄，不能融会贯通，在学习的道路上还有很长的路要走；
第三个境界是“知道自己知道”，这个阶段的学习者通过不分昼夜的刻苦钻研，通过不懈的努力奋斗，已经在专业领域上小有成就，拥有了自己独到的见解与分析整合能力，在脑子里建立了复杂的知识网络骨架与结构体系；
第四个境界是“不知道自己知道”，达到这个境界的学习者就是所谓的“高人”，懂得的知识越丰富，就越谦逊，虚怀若谷，具有更强大的包容能力与开阔的思维。
北医三院具有强大的师资力量和优秀的专业团队。
病理学的奠基人之一“郑杰”教授，就是所谓“不知道自己知道”的高人，他是原来的病理科主任，现在专攻儿童病理，他为病理学的建设与发展做出的贡献众人皆知，这样一个功不可没的病理专家，却是最谦逊的一个人；
八十多岁高龄的廖松林教授，病理界的泰斗，一生德高望重，桃李满天下；
全国淋巴瘤病理专家高子芬教授实实在在的做人风格与严谨客观的诊断思维让人印象深刻，每周三、周五跟着她读片是一场精神的盛宴，受益匪浅；
现如今的病理科主任刘从容教授美丽大方，智慧幽默，她那让人拍手叫绝的好口才源于她对妇产科病理知识的深刻理解，她浑身散发的魅力是一种强大，一种自信，一种从容，一种岁月静好；
柳剑英教授温柔和煦，她在全国皮肤和乳腺病理方面有不容置疑的权威与一席之地，但为人低调，总是幽雅而有风度；
我们最喜爱的刘翠玲教授，是淋巴瘤病理专家，她为人和善，善解人意，对所有人一视同仁，哪怕对我们这些进修生也总是以一颗赤子之心对待，她能设身处地地为我们考虑，为我们争取加班补助，真令我们发自内心地尊敬与感激；
石雪迎老师是胃肠道病理专家，她精明强干，一位名不虚传的学霸；
还有漂亮时尚的黄欣老师，她绝顶聪明，思维敏捷，气度非凡，思想开阔；
梅放老师，人如其名，芬芳四溢，光彩夺目，她目光纯净，才华横溢，傲然绽放；
郭丽梅老师在消化道病理方面颇有造诣，宽厚善良，她总是像一缕和煦的春风，温柔亲切，令人感到舒服与愉悦……
总之，这里的老师各具特点，但都有一个共同点，算得上北大教师的教学风格，为了教会我们知识，利用下班的时间，他们每天晚上如约而至，系统全面地传授我们理论知识与临床经验，真得让我们感受到全国最高学府的学术精神所在。
北医三院的课程与工作安排大致情况如下，这里的工作相当复杂，分为十几种班左右，每种班不同，重点不同，需要注意的事项也不同，为了保证工作效率和质量，不给老师添麻烦，大家不遗余力地认真记忆与学习，紧张而有序，确保工作有效稳定地进行。
大家就这样一轮轮地排值班，白天上班，晚上听课，听完课九点半，如果有精力的话可以回科里继续看片学习。
相信每一位小伙伴初来乍到，对这里的工作和学习的协调与安排都有一个适应与调整的过程。一开始难免有些忐忑不安，因为科里的工作岗位太多，每个岗位责任重大，需要十足的耐心与细心，也需要专业知识的精湛与丰富，很考验工作能力与专业能力。
刚来时鱼与熊掌都想得，又想尽职尽责地干好本职工作，又想学到更多的知识，所以晚上熬夜，北京工作强度大，中午有腾讯会议，从来没有午休，偶尔还会加餐，周末有组会，还有一些线上及线下学术会议，这样下来一段时间，奋斗在一线的进修生都在吃力地边喘气边闷头前进。
时间久了，大家适应了这样的忙碌节奏，更能有张有弛地进行工作与学习，能够以更平和的心态应对各种工作难题与学习障碍。
总结起来，工作主要包括以下几个方面：取材、取材记录、预诊（自己初步诊断切片，后续老师会帮助纠正不足之处）、尸检记录、会诊接诊、跟着老师看冰冻切片或跟着老师看常规切片，同时帮忙查阅资料、记录，抽空跟着专家听会诊，主持沙龙，午读汇报等。但每份工作又会被详细地划分为较多环节。
下面就详细回顾一下最近所学知识的难点与收获，理理思路与逻辑。
在北医三院，除了平时参与上述繁复的工作之外，每周一、二、四的晚上会安排授课，每周三晚上则安排了别致的沙龙课。
每位进修生和一线工作人员负责一次沙龙课，主要是根据自身所学和临床经验，思考并收集所负责系统的疑难病例，去档案室借出切片，并总结临床资料，待周三晚上老师则会带着同学们进行系统性的讲解与授课。
根据这些切片的镜下表现和同学们预习切片后提出的问题，从而帮助同学们系统性地强化对疑难疾病的记忆，这很大程度地改善了我们的临床思维，精化了我们对知识更深刻的理解与认识，在耐心的强调与反复的咀嚼后，这些疾病无形中深深地印在了脑子里。这是一种很高明的学习方法。
当然了，同学们都很用心，因为所有学习过的科目都要进行考试。算下来，学习半年，考试了好几次，人的惰性是天生的，通过考试保持与激发学习的激情与动力，医院的一种负责任的态度。
小伙伴们忙碌了一天，经常时间紧迫，饭都顾不上吃，就匆匆赶去上课，精神滋养往往可以神奇地抚慰身体肌肤之疲累。
各位老师不愧为名校的老师，每位老师的授课虽然各有特色，但都精彩绝伦，让人不忍心落下一次课。
但加班加点是常事，所以只能在匆忙的工作后尽早奔赴逸夫教学楼，进行精神加餐，如果不幸没能赶上最精彩的那部分，没关系，到场的小伙伴善解人意地录制了课程，借来抽空再补上也不迟。
这是北医三院的系统性授课，每位知名教授都会轮流给我们授课，在临床实践了这么多年后，重新回归学校，系统性地学习巩固强化那些琐碎的知识点，把知识点串联起来，细细琢磨，真是让人受益匪浅，有了许多领悟。
除了听课，在工作过程中也学到了很多。
比如，在取材方面，半年下来，对于膀胱、前列腺与精囊腺、肾脏、肺、心脏、胰腺与肝脏、辅助治疗后的乳腺，妇科各器官、锥切标本、乳腺前哨淋巴结、皮肤取材等都熟练地掌握与进行规范。以前在工作中存在的一些不够合适和规范的描述与操作需要进行纠正与改善。
比如讲，前列腺电切取材要称重，12克为底线，取材6-8个蜡块，每增加5克，增加一个蜡块，依次类推；
前列腺大切标本取材要从上至下切成6-10层，每层按照从尖端到基底，左前、左后、右前、右后的顺序分块取材，而且被膜都要涂墨，有利于观察肿瘤侵犯切缘情况。这样的取材方式有助于给临床一个更全面细致的诊断报告，肿瘤发生的方位与范围一目了然。
宫颈锥切标本要在切缘和基底涂墨，从1-12点各取一块，共12块，而不是单独取材切缘与基底，否则可能会导致切除过厚组织而诊断不够精确，涂墨可以在显微镜下直观而准确地判断各个切缘浸润情况。
乳腺前哨淋巴结要每2mm切取一块，保证一枚大的淋巴结必须全部冰冻，并且每2mm切取的淋巴结组织单独放在一个冰托上，而不是一枚淋巴结对剖草草地放在一个冰托上，这样才能看到一些平时可能忽略掉的微转移，并且冰冻报告中要体现出宏转移或微转移。
所以送检前哨淋巴结的临床医生要有耐心，等待很多块组织认真切取后的较长时间的制作与仔细观察的过程。
每个皮肤标本都在切缘与基底涂墨，需要描述肿物长轴与皮肤长轴是平行还是垂直。取材沿着短轴切取肿物+两侧短轴切缘，因为短轴切缘更容易残留病变组织，以前我们取材习惯性沿着长轴最大切面切取组织。
甲状腺一般取材结节+周围，如果离被膜近，取材被膜，要在被膜涂墨。滤泡性肿瘤要全部取材。
肾脏取材要描述肿物距输尿管、肾门血管及肾周软组织切缘的距离，尽可能同时剖开肾盂、肾盏，从肾盂切口开始，将输尿管完全纵行剪开，从肾门血管断端开始将大血管主干完全剪开。
取材如果肉眼判断侵犯肾窦，则在交界处取材3块，如果肉眼观察无侵犯，则取材1块。取材一般记录如肿物+肾盂肾窦；肿物+肾周脂肪；肿物+周围等。病理报告要体现出肾窦、肾盂，肾周脂肪，肾静脉侵犯情况，帮助临床判断分期。如果侵犯肾窦或肾周脂肪为PT3a期。
膀胱取材，沿膀胱前壁Y字形剖开，在膀胱周围涂墨，尿道前列腺部要在探针介导下切开，输尿管在探针介导下，由远至近剖开；
肿物至少取4块：肿物+周围粘膜，肿物+重要解剖结构，肿物+浸润最深处，肿物+环周切缘等，另外，要切取双侧输尿管口、输尿管、肾盂、尿道断端、输尿管断端、环周切缘等。
总之，这里取材很细致，平时我科取材习惯存在一些不够全面与规范之处，需要仔细琢磨，建立更加规范的取材系统。
这次学习也认识了一些本院不常见器官肿瘤的取材规范，比如，胰腺+胆囊+十二指肠标本、以及男性泌尿生殖系统、肺脏、肾脏及女性生殖系统、新辅助化疗后的乳腺等，为以后的工作打下良好的基础。
另外，一些常见器官的取材，比如皮肤、消化道、乳腺、子宫、锥切标本、前列腺等，在此次学习的过程中，有了一些新的认知与思考，夯实了基础，拔高了思维，接下来应用于工作中，定会取得成效。
在进修期间，沙龙课是一个亮点，每周三老师带领大家一起集中复习与讨论切片，每个系统都有侧重地从头到尾讲了一遍。
经过系统性的学习后，老师会从沙龙切片中挑出有代表性和更重要的数字切片例进行考试，经过每周认真的学习和最后对每一例的强化复习，最后考试取得了优良的成绩。病理诊断水平得到了更大的提高。
北医三院病理科有很多多头显微镜，每天跟着老师看病理切片，同时记录老师的思路与诊断结果，帮助查询一些重要的临床资料，遇到疑难病例，则能及时翻阅书籍，查询该疾病最新进展与前沿知识。
在工作过程中，深感只有自己的思路与老师的思路尽可能达成高度一致，才能有更高的工作效率，不耽误工作进程。
所以经过半年的锻炼，在病理诊断基础与能力上得到了坚实的拔高，在诊断速度与思维逻辑上也取得了惊人的进步，这归功于这里及其严谨高效的工作作风与制度。
具体来讲，在诊断中学习到很多知识点，我利用工作之余把这些知识点平时及时地做了总结，但知识点及其繁琐，还需要细细琢磨与反复记忆，才能真正深刻领会与掌握。
举例说明，我们科最常见的病理标本是胃肠镜标本，北医三院的病理报告更加详尽，更加简略，更加规范。普通常见的胃炎症性病变分为：（）度慢性非萎缩性（浅表性）胃炎；（）度慢性萎缩性胃炎；浅层粘膜慢性炎；或者慢性溃疡性炎等，如果伴有肠化，分轻中重度；如果伴有活动性炎，也分别报告轻中重度。
而我们平时的诊断没有报告炎症程度及肠化程度，而北医三院严格按照目前最先进前沿的诊断规范进行。该报告模板简洁清晰，体现了萎缩与否、是否取材表浅、慢性或急性、肠化程度、炎症程度等所有对临床有价值的信息，值得借鉴。
肠癌标本除了基本的报告内容外，还要报告出芽情况等。具体的诊断我已经详细地做了笔记，在以后的工作中可以应用。
前列腺癌除了报告Gleason分级外，还要报告预后分组情况。预后分组是根据评分进行的分组，对临床有帮助。以后的工作中可以应用。
另外，子宫内膜癌在我们科比较常见，一般都要通过基因检测进行最后的诊断与分类。相信将来，我科会与时俱进，开展一些常见的对临床有帮助的基因检测项目，促进病理与临床的发展。
子宫内膜标本，除了报告常见的增殖期、分泌期及月经期宫内膜外，还可以报告间期子宫内膜、子宫内膜不规则增殖、伴细胞非典的子宫内膜增生、不伴细胞非典的子宫内膜增生等。
宫颈锥切标本除了取材上的变化外，还有诊断上对于细节上的要求，比如需要报告内口、外口切缘及环周切缘的浸润情况，通过涂墨的方法一目了然。而我们平时的取材和诊断都有一定的漏洞与缺陷，需要进一步改进。
另外，对于一些大器官的诊断标准与规范也进行了系统性地学习，但目前我科肺切除标本、肾脏切除标本、前列腺及膀胱切除标本、肝胆胰腺十二指肠切除标本等并不多见，所以先不详细说明。
通过这段时间的锻炼，我已熟练掌握这些器官的取材及诊断、标准化的诊断思路与最前沿的诊断知识。相信将来会对我科的工作有一定的指导意义。有效促进我科的诊断及各项工作的顺利开展。
因为考虑到知识太多，不可能全部记牢，只有把老师的讲课过程录了下来，包括几乎所有的视频、音频。
除了录制视频、音频外，有时还用幕布软件及笔记本对讲课重点进行了记录。
我也把考试的沙龙资料及扫描的切片进行了拷贝，以后这些宝贵的学习资料我会经常翻出来认真复习，努力真正牢固掌握这些重要的学习内容。相信这一定会帮助我在病理诊断上取得更加深远的进步。
另外，在学习的过程中，遇到比较经典或者疑难的病例，我们把切片及时进行扫描与备份，半年学习下来，收集了几百例珍贵的病理电子切片，存在移动硬盘中，之后随时翻看，相信也会有效帮助我提高诊断水平。
此外，北医三院各位专家及教授的诊断思路相当严谨，每份病理报告就是一篇小论文，除了基本的病理镜下描述及诊断外，较疑难的病例则会详细解释该病为什么做此诊断，从分子遗传学角度，利用病理学科研前沿知识，进行全面地阐述与总结。
这值得深入学习，在以后的临床实践中逐步提高自己对病理知识的深入认知水平，从而出具更加优质的病理报告。
在病理学中，如果说显微镜下组织学形态是诊断的核心，那么免疫组化检测是诊断的第一助手，基因检测是第二助手。
在这半年的学习中，值得一提的是北医三院病理科对基因检测的重视，强烈认识到基因检测竟有如此迅猛的发展速度，甚至已经与形态学与免疫组织化学并驾齐驱，或者已经超越二者对诊断的决定作用。这毫不夸张。
因为几乎所有疾病都有一定的基因遗传学背景，小到脂肪瘤及其它一些良性病变，大到子宫内膜癌、卵巢癌、甲状腺癌、胃肠癌、肺癌等肿瘤性病变，所以北医三院病理科把基因检测提上了日程，以协助病理诊断。
比如讲，传统意义上的子宫内膜癌诊断标准已经不复存在，子宫内膜癌分为四个分子遗传学亚型，这些亚型对预后及治疗有更实用准确的指导意义。
浅显地讲，原来显微镜下看起来分化很差的子宫内膜癌，如果是POLE亚型，则仍然预后很好，而相反，即使有些子宫内膜癌显微镜下看起来分化很好，但如果是P53突变亚型或微卫星不稳定的甲基化亚型，预后却不好。
也就是说，组织学形态并不能准确反映肿瘤的预后，而必须依赖分子基因检测。
将来，基因检测必然成为一个至关重要的病理诊断手段。
北医三院病理科是北京市尸体解剖中心，参加尸体解剖是对全身各个器官的部位、关系及细胞组织学形态的复习，通过参与解剖的全过程，对各个器官的解剖与病理进行了系统化的锻炼与学习，加深了认识，扎实了基础。
北医三院由于各个亚专科发展较成熟，各位老师的专业水平较深厚，所以很多外地和本地的患者拿着全部病例资料前来病理科会诊。
我们进修生其中有一项很重要的工作就是会诊接诊。听起来很简单的工作，其实这项工作最耗神最费时。
这里的病理科会诊做得极其细致。任何一个小小的病例，都要进行严格的会诊接诊手续，最后才能交到专家手里去观阅。
除了接收切片与临床资料外，我们需要给每一位来会诊的患者或其家属打电话，详细询问病史，包括会诊目的、发病时间、诊疗经过及用药史、肿物的临床特征、病理诊断、影像学检查结果及家族遗传史等。
询问过病史后，小伙伴们进行阅片预诊，并在电脑中进行详细地记录与登记病史，有助于专家更客观准确地诊断疾病。
通过会诊接诊的锻炼，我对病理与临床之间的联系有了更深的认识与理解，临床资料的客观全面、病人发病过程的轻重缓急、疾病的表现形式、收集对诊断最重要的信息，这些因素都对最终的病理诊断有着很重要的影响。
所以，通过这项工作学习，提高了临床思维能力，更明白病理离不开临床；理顺了诊断思路，不知不觉间获得了很多实践经验。
总体来讲，此次学习是一次难忘的经历，我得到了宝贵的工作经验，获得了丰富的知识，使我解答了很多平时工作中的疑问，踏实了专业基础，拓宽了视野，更加理解了学习的精神内涵与外延。
由衷感谢院领导给予我这次学习机会，感谢北医三院各位老师的谆谆教导，感谢在进修期间结识的朋友与伙伴们，使我体会到一段充实开心又难忘的时光。
