最常见的恶性肿瘤骨转移转移性脊柱肿瘤 [复制链接]

l疾病中文名：转移性脊柱肿瘤

l疾病英文名：MetastaticSpinalTumor

l别名：脊柱转移瘤

KEYPOINT

l脊柱是恶性肿瘤最常见的骨转移部位，多见于中老年人，75%的患者继发于乳腺癌、肺癌、肾癌、前列腺癌、甲状腺癌。

l早期发现和诊断困难，中晚期常因背痛和肿瘤病史而发现，CT引导下穿刺活检结果可确诊。

l全面评估后由多学科协作组制定包括手术、放疗、化疗和生物治疗等综合治疗措施可提高疗效。

概述

脊柱是恶性肿瘤最常见的骨转移部位，以胸腰椎相对多见。脊柱转移瘤多见于中老年人，40～60岁人群组占发病的50%以上。背痛是脊柱转移瘤患者最常见的症状，神经症状通常晚于背痛数周或数月出现。治疗应由多学科协作组制定包括手术、放疗、化疗和生物治疗等的综合治疗措施。

l流行病学：脊柱转移瘤是骨转移中最常见部位，占全部恶性肿瘤患者的70％，75%的患者继发于乳腺癌、肺癌、肾癌、前列腺癌、甲状腺癌。

l主要症状为肿瘤引起的炎症和牵张骨膜所导致背部的夜间/清晨痛；也可表现为与运动相关的机械性疼痛；若肿瘤侵及脊髓或神经根则引起相应神经支配区域的神经症状：神经痛、麻木、无力甚至瘫痪。

l根据病史、临床症状、体征、影像学检查，结合实验室检查，必要时在CT引导下行穿刺活检可明确诊断。

l治疗目的在于缓解症状，提高生活品质，全面评估后由多学科协作组制定包括手术、放疗、化疗和生物治疗等综合治疗措施可提高疗效。

症状

转移性脊柱肿瘤的常见症状有哪些？

背痛是脊柱转移瘤患者最常见的症状，包括与肿瘤有关的疼痛和机械性疼痛，神经症状通常晚于背痛数周或数月出现。

转移性脊柱肿瘤的常见症状包括：

l与肿瘤有关疼痛：主要表现为夜间痛或清晨痛，且一般在白天因活动而缓解。这种疼痛可能是炎性介质或肿瘤牵张椎体骨膜所致。应用小剂量激素对这种疼痛有效。对肿瘤进行确切的放疗或手术可以解除这种疼痛。治疗后疼痛的复发预示着肿瘤的局部复发。

l机械性疼痛：表现为活动受限和运动相关性疼痛，坐位或站立位增加了脊柱的纵向负荷从而使疼痛加重。该疼痛源于脊柱的结构破坏，如病理性压缩骨折导致脊柱的不稳定。此外，若患者出现压缩骨折造成后突畸形，卧位时会伴发严重疼痛，患者往往需坐位睡觉；而胸椎的病理性压缩骨折如果肿瘤没有侵犯后侧附件，其所致疼痛通常持续数天后可缓解。可以用麻醉性镇痛药或外部支具缓解疼痛。

l神经症状：20%以上的脊柱转移患者就诊时伴有神经损害。转移灶浸润椎体造成强度下降，椎体塌陷，肿瘤组织或骨碎片随之侵入椎管，这是脊髓或神经根受压最常见的原因。神经损害发生的时间对判断预后有重要的意义，同时也有助于确定实施干预的紧急程度。

l原发肿瘤及全身症状：对于部分晚期脊柱转移瘤，除了转移灶和原发灶的症状外，还可能有全身恶病质征象。

转移性脊柱肿瘤可能会引起哪些并发症？

常见并发症包括：

l病理性骨折

l继续转移至脊柱其他部位

l全身呈现慢性消耗瘦弱的恶病质现象

病因

通常认为转移瘤到达脊柱的途径包括：瘤栓通过椎体营养动脉进入椎体（肺癌、前列腺癌的常见转移通路）、最常见的静脉转移（腔静脉系统、肝门静脉系统、肺静脉系统及脊椎静脉丛系统）、可视为局部蔓延的淋巴转移、邻近脊椎肿瘤的直接扩散。

转移性脊柱肿瘤的常见原因有哪些？

l乳腺癌

l肺癌

l肾癌

l前列腺癌

l甲状腺癌

哪些人容易患转移性脊柱肿瘤？

l经常曝露在致癌物质的环境下，如放射线。

l有家族成员患病者；带有致病相关基因者。

l患有或既往有肺癌、乳腺癌或前列腺癌病史的患者

l就医

因不同肿瘤有其特性，若转移至脊柱将破坏脊柱稳定性，明显影响生活品质并造成痛苦，所以一旦出现任何症状都应尽快就医。

哪些情况需要及时就医？

如出现以下情况应及时就医：

l有肿瘤病史或确诊为癌症，尤其是可导致脊柱转移的肿瘤

l突然出现背部疼痛时

l原有背痛突然加重时

如出现以下情况应立即就医或拨打：

l既有疼痛突然加重

l出现神经症状，如感觉身体部位无力、刺激、发麻等

l出现大小便失禁或排泄困难

建议就诊科室

l骨科，脊柱外科

医生如何诊断转移性脊柱肿瘤？

依肿瘤病史或背部疼痛，结合相关的放射影像学检查甚至病理学检查，排除脊髓脓肿或结核等做出诊断。

具体介绍相关检查：

l放射学影像检查：X线、CT、MRI等放射学检查尤其MRI是脊柱肿瘤最重要的检查。有肿瘤病史且最近出现局限性背痛患者，无肿瘤病史但背痛持续6周以上且一般保守治疗无效患者，都应行怀疑部位的X线检查。如平片显示明显破坏，应再行MRI和三维CT检查以显示椎体及神经受累程度。如平片显示正常，应行MRI检查以除外病灶或确定病灶位置。有脊髓压迫症状时需行MRI检查或脊髓造影确定受压平面及程度。

l同位素扫描：ECT、SPECT-CT、PET-CT等同位素扫描对恶性肿瘤，尤其对转移瘤的早期诊断帮助较大，且对制定治疗策略及判断预后有较高价值，是恶性肿瘤常规检查项目。

l活体组织检查：CT引导下穿刺活检成功率高，病理检查结果为确诊。推荐手术前应该常规采用。

医生可能询问患者哪些问题？

l疼痛的特质、部位、范围、时间、程度及有无其他部位的疼痛。

l疼痛是否与身体姿势、活动相关。

l有无背部局部的红、肿、热、痛。

l是否曾经诊断癌症或曾曝露放射线。

患者可以咨询医生哪些问题？

l转移性脊柱肿瘤是什么样的疾病?

l转移性脊柱肿瘤是可治的吗？

l需要做哪些检查来确诊转移性脊柱肿瘤？

l有哪些治疗手段？手术风险如何？

l如果患了转移性脊柱肿瘤，生存率如何？

l治疗

转移性脊柱肿瘤的治疗应由多学科协作组（MDT）共同商讨制定治疗方案，经全面评估后制定包括手术、放疗、化疗和生物治疗等综合治疗措施可提高疗效。脊柱肿瘤的治疗不应干扰原发肿瘤部位的治疗，除非有立即的危害。局部治疗目标是缓解疼痛和恢复或维持脊柱稳定性和改善或维持神经功能。随外科技术进展，手术治疗可提升患者的生活品质，减少疼痛、焦虑、抑郁。

药物治疗

l镇痛：按照世界卫生组织的三阶段止痛方案，轻到中度患者首先使用非阿片类镇痛药如非甾体抗炎药，若最大剂量仍不能止痛则应加入可待因或氢可酮类药物。中到重度疼痛的患者可给予麻醉药物和非甾体抗炎药。对于顽固性疼痛的治疗，可采用多种给药方式使用阿片类药物，包括经皮方式、经直肠方式和持续皮下或静脉静滴，以及硬膜外或鞘内注射方式等。

l双磷酸盐类药物：已有的研究与临床实践表明，双磷酸盐具有调节骨转换的能力，能够阻止骨溶解，减少肿瘤骨转移患者的骨骼相关事件的发生并能缓解骨痛。

l支持治疗：具体包括维持水、电解质酸碱平衡，止痛，增加营养等治疗。尤其是脊柱恶性肿瘤全脊椎切除手术属于骨科最大的手术，水、电解质及生命体征波动大，易带来较高的手术并发症。因此在术前的支持治疗可提高患者机体对重大手术的耐受能力，术后的支持治疗可有助于患者及早从重大手术创伤的打击中恢复过来，对术后的抗感染、伤口愈合有积极作用，也可使患者顺利地尽快接受下一阶段的治疗。

l化疗：根据原发肿瘤病理类型选择敏感化疗方案。

l生物治疗：根据原发肿瘤病理基因类型选择靶向或免疫等生物治疗方案。

手术治疗

近年来，脊柱肿瘤的手术治疗无论在观念、方法、疗效上都有了很大的进步，显著改善患者神经功能并提高总生存率，明显降低局部复发率。手术应该经MDT团队讨论，综合评估年龄、一般状况、肿瘤类型、肿瘤侵犯部位、局部稳定性和脊髓神经功能情况等，结合患者及家属意愿制定精细化的阶梯手术方案。

l椎体成形术

l稳定支撑术

l减压分离术

l肿瘤囊内切除术

l全脊椎分块切除术

l全脊椎大块切除术

l全脊椎整块切除术

腰部剧痛伴左下肢疼痛麻木检查为腰3肺癌转移，MDT讨论后行椎管减压肿瘤神经分离内固定术后疼痛麻木好转，腰椎局部放疗、肺癌靶向治疗后控制良好，无明显生活质量下降已超过5年（病例及图片来自医院）。

其他治疗方法

l放射治疗：放疗对缓解疼痛非常有效。对放射线敏感的肿瘤转移造成的神经损害也可采用放疗。治疗剂量和持续时间的选择取决于诸多因素，包括患者预期寿命、功能状态、转移瘤数量及需要接受放疗组织的部位和范围等。放疗技术在不同的医疗单位差别较大。当结合手术治疗时，放疗时机选择需要非常谨慎，通常手术后放疗应在3周后再开始，以尽量减小放疗对植骨融合的影响。近年来，放疗技术的进步突飞猛进，不仅提高了安全性和肿瘤局部控制的能力，而且把对脊髓的照射剂量减小到了最低。医院开展了术中放疗，也有一定效果。立体定向放射外科手术，即常说的射波刀，适用于无法或不适于开放手术的脊柱转移瘤患者。

l内放射治疗：放射性核素内放射治疗也有多种用于骨肿瘤的治疗，例如使用I治疗甲状腺癌骨转移，MIBG治疗神经母细胞瘤和神经外胚层源性肿瘤的骨转移，89Sr治疗前列腺癌和乳腺癌的骨转移。

疾病发展和转归

转移性脊柱肿瘤不能完全根治，转归取决于肿瘤的部位、范围、数目和病理分级。此外，手术切除肿物的方式也与复发率和生存率有一定程度的影响。

日常

患者应避免过度的体力活动，保持良好姿势，注意背部疼痛的变化以及是否有脊椎不同部位出现新的疼痛。

具体日常注意事项如下：

l避免使上半身背负过多重量，如用肩背重物或弯腰提重物

l注意疼痛的变化，是否逐渐加重且出现无力、发麻、刺痛、感觉改变等现象

l定时服用医师开具药物；若实行手术则按医师指示做术后康复活动和保持伤口清洁干燥

预防

日常生活中避免接触放射线、有机化合物、烟等致癌物质，若已确诊癌症，则应做详细检查是否有脊柱转移；若无应警惕脊柱转移的征兆，一旦出现立即就医。

具体预防方法如下：

l避免接触放射线、废气、二手烟等明确的致癌物质。

l若患有上述可能转移至骨骼的癌症，则应咨询专家做详细的检查，确认是否发生转移。

l一旦原有症状快速加重或出现新发症状，快速就医治疗来防止病情快速恶化。