直播时间
/03/:00
术者
王圣应教授
郑绪才主任
Case1
男性，56岁
“确诊甲状腺癌2月，新辅助治疗2疗程后”
病史介绍
患者2月前无明显诱因下因“咳嗽”医院，当时无发热，不伴有咳痰、咳血，无声嘶、呼吸不畅、进食哽咽感等不适。胸部CT提示：甲状腺左叶混杂密度肿块伴钙化、突破包膜累及食管及气管。
患者遂至我院进一步诊治。当时查体见：颈软，气管右偏，左侧颈前相当于甲状腺区可扪及一大小约5.5cm*3.5cm质硬肿块，表面尚光滑，边界欠清，肿块下缘向胸廓内延伸，不可扪及，肿块可随吞咽上下移动。右侧颈前未扪及明显肿块。左右颈侧区未扪及肿大淋巴结。予完善相关检查，全面评估甲状腺与周围组织、器官关系。颈胸部增强CT示：甲状腺左叶见大小约56mm×30mm以实性为主的混合回声结节，局部突破包膜累及食管及气管，部分伸入上纵隔累及食管及气管，上纵隔见多枚肿大淋巴结。左侧甲状腺占位粗针穿刺病理示：甲状腺乳头状癌。余全身检查未见明显异常。
年1月18日，由我科牵头，病理科、胸外科、肿瘤内科、核医学科、超声科、影像科、麻醉科、手术室、医务科等科室参与，行全院多学科联合会诊。明确患者当时诊断为：胸骨后甲状腺癌：气管、食管侵犯；上纵隔淋巴结转移（影像诊断）。会诊意见认为：病灶范围大、局部侵犯重，直接手术难度及风险大，决定先行全身综合治疗，即新辅助靶向+化学治疗，以求降期手术。
患者分别于1月20日、2月13日行新辅助治疗共2疗程，方案为：安罗替尼(12mgpoqd,D1-D14)+卡培他滨(1gpobid,D1-D14)。
3月，查体见患者左颈前肿块较前缩小，约3.5cm*3cm，质地较前稍软。为全面评估患者病情及疗效、制定下一步诊疗方案，收住我科。
本次入院查体
辅助检查
-03-08血化验：TSH、FT3、FT4均正常范围，TGA.60IU/ml↑，TMA57.27IU/ml↑，Tg1.51ug/L。
-03-06颈部超声：1.甲状腺左叶中下部囊实性包块，45mm*21mm*34mm：TI-RADS4C。2.紧贴甲状腺左叶下缘肿块，24mm*14mm*24mm（①甲状腺来源：TI-RADS4C；②转移性淋巴结。）
-03-06颈部CT-E，胸部CT平扫：1.甲状腺左叶低密度肿块伴钙化，2.6cm*3.4cm，突入上纵隔内，伴气管、食管受侵，结合病史考虑甲状腺癌治疗后改变，较老片缩小；上纵隔左侧气管食管沟淋巴结肿大，较老片稍缩小。2.两肺未见明显异常。
-03-06电子喉镜：双侧声带运动未见明显异常。
-03-09电子支气管镜：正常支气管粘膜像。
-03-09上消化道造影：食道上段扭曲，右偏，左侧可见弧形压迹样改变，通过尚可，管壁尚光整，粘膜规则、连续，未见明显狭窄及破坏性改变。
上消化道造影
颈部CT-E（治疗前后对比）
目前诊断
甲状腺癌（胸骨后）新辅助治疗后
气管、食管侵犯
上纵隔淋巴结转移（影像诊断）
诊疗计划
根据患者病史及辅助检查，再次行全院多学科联合会诊，讨论认为：经综合治疗后，患者胸骨后甲状腺癌部分缓解，达到局部降期的目的；对于局部晚期高分化甲状腺癌，外科干预仍是主要治疗手段。
手术方式：胸骨后甲状腺癌扩大根治术（甲状腺全部切除+颈部VI区淋巴结清扫+纵隔淋巴结清扫术）（备胸骨劈开术，备气管、食管缺损修复术）+喉返神经电生理监测+纳米碳甲状旁腺负显影。
根据手术病理结果，术后辅以I治疗、外照射治疗等综合治疗。
Case2
男性，35岁
“甲状腺癌术后颈部残余肿块19年，体检双肺多发结节1月”
病史介绍
年6月，患者因“自检发现右侧颈部肿块2月余”医院，当时肿块位于右侧颈部，约乒乓球大小，不随吞咽上下移动；局部皮肤无红肿热痛，不伴有呼吸困难、吞咽困难、声嘶等症状。医院行“颈部肿块活切术”，病理示：“甲状腺乳头状癌”。
患医院普外科进一步治疗，原病案记录：“查体见右侧胸锁乳突肌后缘一长约5cm手术切口；左侧颈部未扪及肿块，右侧颈前相当于甲状腺区可扪及一质硬肿块，直径约2cm，可随吞咽上下移动；于右侧胸锁乳突肌前后缘扪及数枚肿大淋巴结，质硬，固定，其中前缘淋巴结最大径2cm，后缘淋巴结最大径约6cm”。病理会诊示：（右侧颈部）甲状腺滤泡型乳头状癌转移或浸润。遂于全麻下行“右侧甲状腺癌根治术”，术后病理报告未见。患者述术后右颈侧区上部仍可扪及3枚肿块，最大约杏仁大小。患者术后口服甲状腺素片2年，并行颈部外放射治疗及静脉化疗（具体不详）。
原始手术记录示意图标记清扫范围
近年右侧颈部肿块逐渐增大。1月前，患者医院体检时胸部CT平扫提示：双肺多发结节，结合病史，考虑转移灶。患者遂至我科就诊，查体见：颈软，气管居中，右侧颈根部见一长约7cm弧形陈旧性手术疤痕，右颈侧区呈术后凹陷改变，表皮皱缩不光滑伴色素沉着（详见下图）。颈前甲状腺区未扪及异常占位；右颈侧区皮肤触之质粗糙，皮下可扪及数枚散在质硬小结节，径0.2cm-0.5cm不等；右颈II、III、IV、Va区可扪及数枚质硬肿块，彼此孤立，椭球形，表面不光滑，边界尚清，与下方组织粘连固定，不可推动，无压痛，最大者位于III区，大小约2.5cm*1.5cm。左颈侧区未扪及明显异常。
现为行进一步治疗，门诊拟“甲状腺癌术后：颈淋巴结转移；右颈侧区皮下转移性结节？肺转移？”收治入院。
入院查体
辅助检查
-02-29血化验：TSH3.mIU/L，FT.15pmol/L，FT34.38pmol/L，Tg＞ug/L↑，PTH38.5pg/ml。TGA、TMA正常范围。
-02-29颈部超声：甲状腺术后，甲状腺左叶弥漫性病变并多发囊性结节，较大5mm*4mm，TI-RDAS2类；右侧颈部III、IV、V区多发实性结节伴粗大钙化，较大32mm*11mm*15mm（转移性淋巴结可能）；左侧颈部未见明显异常肿大淋巴结。
-03-05右颈部淋巴结细针穿刺细胞学病理：查见少数异型上皮样细胞及急慢性炎细胞，可疑转移性甲状腺癌。
-03-10胸部CT平扫：两肺散在结节，较大直径0.9cm，考虑肺转移。
-03-11颈部CT-E：1.甲状腺癌术后，右侧颈内静脉链上中组多发淋巴结肿大伴钙化，较大者1.1cm*1.9cm，考虑转移；2.左侧甲状软骨旁胸骨舌骨肌内富血供结节，直径0.5cm，考虑转移可能。3.甲状腺左叶、双侧鼻咽、口咽、喉咽及咽旁间隙未见明显异常。
-03-05电子喉镜：双侧声带运动未见明显异常。
胸部CT平扫
颈部CT-E
目前诊断
甲状腺癌术后外照射治疗后化疗后
颈淋巴结转移
右颈侧区皮下结节（种植转移可能）
肺转移（影像诊断）
左侧残叶结节
诊疗计划
经全面评估确立临床诊断后，行全院多学科联合会诊，认为患者目前颈部病灶尚未侵犯重要血管、神经及组织器官，具有手术指征且可以手术切除，应首选手术治疗。
手术目的：根治局部病灶；为术后I辅助治疗提供条件。
手术方式：右颈扩大根治性淋巴结清扫术（右颈部分皮肤切除）+左侧甲状腺残叶切除术+喉返神经电生理监测+纳米碳甲状旁腺负显影+I期胸大肌肌皮瓣病损修复术。
患者双肺多发转移病灶，术后辅以包括TSH抑制治疗、I治疗乃至分子靶向药物治疗在内的综合治疗。
手术直播-观看方法
直播时间：年3月16日09:00
