白癜风标本兼治 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/近年来，随着甲状腺细针穿刺细胞学及超声技术广泛应用，分化型甲状腺癌（DTC）是近年来发病率增加最快的实体肿瘤之一，尤其是乳头状癌（PTC）。
目前，公认的DTC最佳治疗选择是以手术为主的综合性治疗。术后的内分泌治疗是临床上最常见的DTC辅助治疗手段之一，其目的一是外源性补充甲状腺激素，维持机体对甲状腺激素的生理需求；二是有效降低DTC术后的复发风险。促甲状腺激素（TSH）抑制治疗是DTC术后管理的重要一环。
那么，DTC术后的甲状腺激素治疗的疗效究竟如何呢？
在年CSCO学术年会上，来自南京中医药大医院的徐书杭教授就该问题进行了解答。
TSH/TSH受体与甲状腺癌的关系
在评估疗效之前，首先来看看TSH/TSH受体（TSHR）与DTC的关系。
01TSHR的角色
当TSH与位于甲状腺滤泡细胞基底外侧膜表面的TSHR结合后，可发挥相应的生物学作用。TSHR可耦联至Gs和Gq两种G蛋白，前者有助于TSH刺激碘摄取、甲状腺激素分泌、腺体生长与分化，后者是TSH通过刺激碘有机化合成甲状腺激素的限速步骤。
02TSH/TSH受体是「罪魁祸首」吗？
目前，还难以肯定TSH/TSHR信号是甲状腺癌的启动因子还是促发因子，或者其在DTC发生发展中可能兼具双重作用。
多个临床研究已表明，TSH水平增高与DTC的发病风险增加有关。动物实验表明，将BRAFVE特异性敲入小鼠甲状腺内诱导PTC发生后，与Tshr-/-小鼠杂交产生的子代却不会发生PTC。这都说明，TSH/TSHR信号通路在DTC发生发展中的必要性。
但最新发表的一份全基因组关联研究的荟萃分析从基因角度表明，低水平的TSH反而会增加甲状腺癌和甲状腺肿的发病风险。TSHRmRNA的表达与甲状腺癌的分化程度呈正相关。甲状腺良性肿瘤中TSHRmRNA的表达最高，其次是分化良好的PTC与FTC。不仅如此，上调TSHR反而可促进PTC细胞的凋亡，TSHR可能有降低PTC远处转移的能力。
甲状腺癌术后进行激素治疗的疗效01TSH抑制可以显著改善复发率吗？
在年，美国甲状腺学会（ATA）指南推出了新的复发风险分层和动态风险分层系统，并主要依据这两个系统提出TSH抑制术后初治期和随访期长期的控制目标。
对复发高危和中危的患者，目前多认为术后TSH水平应分别抑制在0.1mU/L和0.5mU/L以下。但来自美国一项研究发现，DTC中高危患者术后第1.5年、3年和5年时的TSH抑制程度均与无进展生存（PFS）改善无关。
韩国的研究表明，复发低危DTC患者术后TSH水平与疾病短期内的复发无明显相关性，对长期预后的作用可能也有限。韩国Asan医院的一项研究中，纳入多例腺叶切除术后的低危DTC患者，按照是否接受TSH抑制治疗分为两组，中位随访8.6年后发现，两组的无病生存率（DFS）、治疗反应良好和结构不完全反应的比例相近，统计学上并无差异。
02TSH水平到底应该如何管理？
对于复发中高危患者
术后启动TSH抑制初始治疗后，若动态评估提示治疗反应良好，可将TSH放宽至0.5-2.0mU/L；若存在生化不完全反应或不确定反应，高危患者TSH水平仍应控制在0.1mU/L以下，中危患者控制在0.1-0.5mU/L。
对于复发风险较低的患者
TSH的控制目标可能并非要求低于2.0mU/L。此时，甲状腺激素治疗重在甲状腺激素替代治疗，而非TSH抑制。可根据术前TSH水平，酌情甲状腺激素补充治疗。对于部分术前TSH水平较低者（1.7-1.95mU/L）术后甚至可尝试停止甲状腺激素治疗。当然，此时一定要密切随访患者的TSH水平，以避免延误甲减的诊治。
TSH抑制的不良反应与防治
当TSH长期抑制在正常范围以下或处于正常低值时，可能会对骨骼和心血管系统等造成不良影响。在临床上应及时评估TSH抑制的不良反应，并权衡该治疗带来的获益与风险。
对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者（特别是绝经后妇女），评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测血清钙/磷、24小时尿钙/磷、骨转换生化标志物和骨密度测定。
对需要将TSH抑制到低于正常参考范下限的患者，治疗前需评估基础心脏情况，必要时可使用β受体阻滞剂预防。有心脏基础疾病或心血管事件高危因素者应针对性的给予地高辛，血管紧张素转化酶抑制剂和其它心血管药物治疗，并适当放宽TSH抑制治疗的目标。
简单来说就是，该治疗就治疗，该预防就预防。
写在最后：
TSH/TSHR可能是甲状腺癌发生的必要条件，但可能并非甲状腺癌发生的起始条件。TSH/TSHR信号与DTC之间的关系还需进一步探究。
DTC患者术后的甲状腺激素治疗分为初治期和随访期长期两个阶段，前者依据术后复发风险分层系统，后者依据动态风险分层系统和副作用风险，确定外源性甲状腺激素补充剂量，并实时调整TSH控制水平。
对于中高危DTC患者，仍选择给予外源性甲状腺激素，抑制TSH水平在相应范围内；低危DTC患者，术后可能无需TSH抑制，部分患者可予甲状腺激素补充治疗，以防止甲减的发生，同时结合术前TSH水平，判断是否可尝试尽早停药。
对于存在骨骼、心血管等健康风险因素或伴发其他疾病的患者，应权衡治疗带来的利弊，防治不良事件。
特别感谢：倪文婧策划：GoEun题图：站酷海洛投稿及合作：yinqihangdxy.cn
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