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涉及概括性问询的案例，之前发了两个保险公司胜诉的（《客户主张概括性问询无需告知，法院不予采纳》、《投保时未告知乳腺检查异常，客户主张因概括性问询未告知，法院未支持客户》），有朋友说之前听说保险公司也有类似案件败诉的呀，不错，今天就发一个保险公司败诉的案例。
理赔有道
案号
案号：（）青民申47号
审理法院：青海省高级人民法院
审判程序：再审
裁判时间：年4月1日
案号：（）青01民终号
审理法院：青海省西宁市中级人民法院
审判程序：二审
裁判时间：年11月12日
案情
年6月30日郭某在某保险公司投保了终身寿险，并附加重疾保险、附加住院费用医疗保险等险种，保险合同于当日生效。其中附加重疾保险的保险期间为终身，交费年限20年，基本保险金额为18万元；附加住院费用的基本保险金额/份数为2份，附加住院日额津贴基本保险金额/份数为20份。
年11月27日至12月8日郭某因甲状腺右叶乳头医院住院治疗，后郭某向保险公司要求理赔。保险公司调查发现，郭某曾于年6月19日医院进行体检，体检结果为甲状腺结节，该情况投保时未告知。保险公司向郭某发出拒绝理赔通知。
郭某起诉至法院，要求保险公司赔偿重疾保险金18万元、赔付住院费.63元、赔付住院日额元（元×11日），以上共计.63元。
一审情况
一审法院认为：郭某与保险公司签订的保险合同是双方真实意思的表示，符合法律规定，双方均应受到该合同的约束。保险公司以郭某对其甲状腺结节的体检结果未进行如实告知为由不予理赔，但根据《中华人民共和国保险法》第十七条、0年1月24日最高人民法院研究室关于对《中华人民共和国保险法》第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复的规定，被告没有证据证明已经尽到了“明确说明”的义务，故对保险公司的抗辩意见，不予采纳。
判决保险公司赔偿郭某重疾保险元、住院费.63元、住院日额元（元×11日），以上共计.63元。
二审情况
二审法院认为：《中华人民共和国保险法》第十六条规定，投保人违反如实告知义务足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同且对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任。但另一方面，保险人作为专业从业机构，对于具体何种情形影响承保应有确切了解，而通常情况下投保人对相关情形不具有充分认知，因此保险人需要以清晰明了不会产生误解的方式对投保人进行询问，投保人的如实陈述义务也仅限于保险人询问范围。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”。
本案中，保险公司以郭某在投保期间违反如实告知义务为由主张解除合同并拒绝承担给付保险金责任，其所主张的未如实告知，主要指向郭某在投保时未向保险公司披露其曾进行体检并查出患有双甲状腺结节之事实。保险公司认为“健康告知”询问事项第5项“您过去三年内是否有医学检查（包括健康检查）结果异常？”，郭某选择“否”，隐瞒了体检结果。本院认为，郭某确实于年6月19日进行了体检，但保险公司询问中所谓“医学检查”过于笼统，属于《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第二款所规定的概括性条款。
故保险公司的上诉理由不能成立，应予驳回。判决驳回上诉，维持原判。
再审情况
再审法院认为：本案争议焦点是郭某在投保时未向保险公司陈述其曾进行体检并查出患有甲状腺结节的事实是否违反《中华人民共和国保险法》第十六条规定的投保人如实告知义务，保险公司是否有权解除保险合同？
经查，双方签订的《人身保险合同》“健康告知”询问事项第5项：“您过去三年内是否有医学检查（包括健康检查）结果异常？”。本院认为，该询问事项不够具体明确。郭某作为非医学专业的普通老百姓，单凭自己的知识结构和生活经验并不能判断自己体检查出甲状腺结节的后果，更不能判断甲状腺结节一定会导致甲状腺癌。医学检查中什么情形属于结果异常？异常的程度如何判断？
本院认为，“您过去三年内是否有医学检查（包括健康检查）结果异常？”，该条款为概括性条款属于笼统告知，不够具体明确。该情形符合《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定的情形，故保险公司主张解除保险合同的理由不成立，理应按照保险合同约定的条款予以理赔。原二审判决对此认定事实清楚，适用法律正确，申请人的该项申请事由不成立。驳回保险公司的再审申请。
案件评析
本案事实明确，客户投保前体检有甲状腺结节，投保时未告知，保险公司以未如实告知为由解约并拒赔。案件历经一审、二审、再审，一审法院采用“未明确说明”的观点判决客户胜诉有失偏颇，二审、再审法院皆从“概括性问询”角度，认为“您过去三年内是否有医学检查（包括健康检查）结果异常？”这项问询含义不明确，依据保险法司法解释二第六条第二款的规定，对保险公司以“未如实告知”为由拒赔不予支持。
这个案件较为有意思的是，虽然二审、再审法院对于“您过去三年内是否有医学检查（包括健康检查）结果异常？”这个问询，均认为问询不明确，但“不明确的点”不同。二审法院认为这条问询中“医学检查”过于笼统，客户无法判断回答；再审法院认为这条问询中“医学检查中什么情形属于结果异常？异常的程度如何判断？”不明确，客户无法判断何谓异常。
正如我在《“概括性问询”可能不是你想的样子》这篇文章中所讲，当前对于概括性问询的规定仅有保险法司法解释二第六条第二款，对于“概括性问询”没有统一的判断标准，由法官根据案情来评判，这也就出现了基本相同的案情判决不同。比如本案与《客户主张概括性问询无需告知，法院不予采纳》中的案件，两位客户同为投保时未告知甲状腺结节，问询问题完全相同，但结果不同。再如本案中，不同的法官，因教育背景、生活环境、对保险的了解程度等不同，对同一问询的解读不同，所认为的“不明确、含糊”的点也不同。
保险销售人员本是帮助客户出具风险管理与转移方案的专业人员，不给客户留隐患是我们的首要职责。鉴于目前司法现状，为避免今后理赔纠纷与麻烦，建议客户及销售人员对诸如“是否曾有身体检查(包括健康体检)结果异常？”“您最近两年是否有过门诊就诊、用药或检查？”等问题持谨慎态度，不要因为个别案件的胜诉而以偏概全。
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