病案
漆某，男，68岁，退休工人。素体怕冷，无“三高”病史，前列腺增生病史8年。
一诊：年12月3日
B超发现右叶甲状腺囊肿一年，大小为4.1×3.3cm。中西药治之肿反增大，症状未得改善，索其中药处方，多为柴胡消瘰丸、二海地*丸之辈。现症：右颈部有一红枣大小肿物隆起一年，稍感紧绷发胀，触之似有坚韧感，入暮低热，体温37.2度，头晕神疲，怕冷严重，穿着厚衣，腰膝酸软，眠差易醒，记忆力锐降，咽痛，痰白，夜尿2-3次，口不干苦，纳可，便稀日二三行。舌暗红，苔*厚腻，有齿印，中有裂纹。甲状腺T3和T4值正常,TPOAb和TGAb抗体阴性，TSH8.5mIU/L，血清总胆固醇6.5mmol/L，低密度脂蛋白4.18mmol/L。西医诊断：1、甲状腺囊肿；2、亚甲减。中医诊断：瘿病，证属少阳不和、脾虚肝郁、夹痰瘀互结颈部。西医建议囊肿观察，亚甲减可小剂量试用甲状腺素钠。患者选择中医治疗，治当首退低热，法宜和少阳、清肝热、健脾气，兼化痰瘀，继之温补三阴，兼化痰瘀。故先予“柴胡双四汤”（小柴胡汤合四逆散、四君子汤）加减：柴胡10，赤芍10，枳壳10，炙甘草10，茯苓20，太子参20，*芩10，法夏10，生苡仁30，蒲公英20，莪术10，瓜蒌皮15，连翘15；7剂，水煎服，一日一剂，每剂煎2次，分3次服。
二诊：年12月11日
低烧退，颈部绷紧胀感减轻，触之质地变柔软，精神振，但仍怕冷着厚衣，睡眠浅，易早醒，腰酸便溏，夜尿2次，便溏日二三行。舌同上，脉已不数。少阳已和，心脾失养和肝郁痰瘀互结成为主要病机，予四逆归脾汤加减：制附子7.5，干姜5，党参20，炙*芪15，炒白术20，茯苓20，生苡仁30，赤芍10，炒酸枣仁30（打），夜交藤40，丹参20，猫爪草20，山慈菇15，海藻20，炙甘草10：14剂，水煎服，每剂煎2次，分3次服。
三诊：年12月26日
睡眠好转，精神渐振，夜尿减少为一次，便溏，怕冷仍明显，颈部胀感未得减轻，舌淡红苔中腻，脉弦滑两尺甚弱。此太阴脾虚得振，心神得养，少阴阳虚成为主要病机，因而痰瘀互结之势不得攻破。予附子汤合海藻玉壶汤加减：党参20，炙*芪30，黑顺片15（先煎），法夏15，赤芍15，炒白术30，茯苓30，青皮10，丹参20，连翘15，猫爪草20，当归10，海藻20，炙甘草10，莪术10：14剂，水煎服，每剂服1.5天，每剂煎2次，分3次服，早晚各服1次，中午服附子理中丸，共服21天。
四诊：年1月18日
颈部明显变软，肿物缩小过半如枣核大小，怕冷减轻，纳可，睡佳，精神振，记忆力有所提高，近日受寒，有少量白痰咯出，大便仍稍稀，日一二行，夜尿1-2次，量多色清。舌淡红，苔白腻，脉弦滑尺弱。效不更方，汤丸并进：1、汤剂：右归丸合海藻玉壶汤：制附子7.5（先煎），肉桂5（后下），熟地20，山茱萸10，山药20，当归10，鹿角霜10，菟丝子15，杜仲10，党参10，生*芪15，海藻20，炙甘草10，白芥子10，莪术10，*药子10：6剂，如上法服9天。2、丸剂：汤剂加巴戟10炒白术10茯苓10露蜂房10鳖甲10海马5没药10地鳖虫10全蝎5蜈蚣0.5条牛蒡子10浙贝15僵蚕15山慈菇10车前子15连翘15川芎10芡实30莲子肉30：8剂，做成蜜丸，每次4克，每天3次，温开水送服，共服90天。
五诊：年5月26日
药丸服至第二个月中旬，自感颈部肿块和胀感完全消失。复查颈部B超：1.7*1.4cm，甲状腺T3和T4值正常，TPOAb和TGAb抗体阴性，TSH4.2mIU/L，血清总胆固醇6.1mmol/L，低密度脂蛋白3.92mmol/L。怕冷显减，饮食和睡眠正常，记忆力明显好转，大便软条成行，精神振作。处右归丸合暖肝煎加减善后。
1、甲状腺囊肿治当温散：甲状腺囊肿是指在甲状腺中发现含有液体的囊状物，肿块多呈圆形，直径多在2～5厘米之间，光滑，一般不疼或轻微疼痛，随着吞咽上下移动。多为单发结节，少见于多发结节。质地较为柔软，如果液体较多，质地就较坚韧。通常没有症状，除非囊肿很大或囊肿内有出血的现象，就可能造成一些压迫的症状，如疼痛、吞咽困难、呼吸困难、声音沙哑等。甲状腺囊肿多为良性，甲状腺癌伴囊肿者少见，囊肿要了解其性质，恶性者需要进行手术切除，一般良性居多，可以随访观察。而亚甲减是常见的内分泌代谢性疾病，以血中促甲状腺激素（TSH）水平升高为基本特征。血中TSH对亚临床甲亢和亚临床甲减的诊断有重要意义，其正常范围为0.3-5.0mIU/L，患者血清T4、T3值正常，而血清TSH升高，又有机体代谢降低等亚甲减的症状，可初步诊断为亚甲减。囊肿其实就是一种囊性包块，其内容物性质是液态，可以长在许多部位，常见的有肾囊肿、肝囊肿、卵巢囊肿、皮下囊肿等。中医认为液性肿块属中医的阴邪，质本沉寒。治疗上对液性肿物，必须温散，在温散基础上辨证论治，或补益气血，或活血化痰，或软坚散结，一般多能首先减少其液，使其质地变软；其次削除囊壁，使之变小。但不能消除，也没有必要，只要缩小到2cm以下，又无甲状腺局部压迫症状，也无明显全身虚弱不适（如明显的气短乏力、怕冷嗜睡、纳减眠差等），就可停止治疗。本案首诊立足少阳与太阴，予“柴胡双四汤”先退其寒热交替发作以和少阳补太阴，二诊即转太阴与少阴阳气，予四逆归脾汤，力促暖太阴与少阴阳气，期有形之消化于无形的阳气之中。三诊、四诊则是在温化太阴与少阴阳气基础上，着力化痰、化瘀、软坚散结，先汤后丸，动植物药同用，治疗未到三月即达治疗目的。
2、甲减必用温补：西医喻甲状腺为“微型发电机”，中医则可把它归属于少阴肾阳温熙气化之功能。甲状腺激素的合成、分泌减少或生物效应不足，将导致机体代谢及多系统功能减退，如怕冷神疲、嗜睡、皮肤干燥、毛发不荣、面色苍白或萎*、纳差便秘、舌淡脉沉等，且T3、T4水平降低，TSH水平升高，或伴胆固醇和低密度脂蛋白升高等，西医诊断为甲状腺功能减退，简称“甲减”。这是典型的少阴与太阴阳气不足的表现，治疗必须温补，且要脾肾同补、阴中求阳与精血中求阳。如无明显甲减临床表现，T3、T4水平也正常，仅TSH水平升高，则诊断为“亚甲减”。中医则可从舌脉和体质上进行辨别，只要舌淡脉沉，年迈体衰者，尤其是男性患者，则多属少阴阳虚，可参照甲减治疗。本案中医整体辨证属少阴、太阴阳虚兼痰瘀互结，所以二诊起从温补温散兼化痰活血，尤其四诊用右归丸着力温补少阴，用海藻玉壶汤兼化痰瘀；更加四君子汤、*芪、莲肉、芡实以补益太阴脾气，加诸多活化和软坚药，尤其是化痰散结消瘿瘤之*药子，攻补兼施，标本兼顾，故取效良好。本案甲状腺囊肿和亚甲减都需要“温”，治疗切入点都在少阴肾和太阴脾，所以用药有重叠，疗效相得益彰，最后B超检查、临床脉症和实验室指标都得到同步改善。
3、中医药是治疗老年功能减退的强项：老年甲减的乏力、怕冷、记忆力下降、反应迟钝、头晕抑郁、皮肤干燥和便秘等，与机体老化的表现重叠。但从中医辨证来看，不论是甲低还是“老化”，都是少阴与太阴阳气不足的结果，因此，可用温补少阴与太阴阳气来治疗。但这些“重叠”部分容易产生误诊。误诊在哪？误在检测指标上。如有些老年人仅表现为轻度血清T3、T4低下和TSH升高，有些仅T3低下（称低T3综合征），有些则T3、T4都低（称低T4综合征），这些情况都容易误诊为甲减。有些老年人甲减易合并冠心病和抑郁症，又容易造成漏诊。但从中医辨证角度来看，不论是误诊还是漏诊，皆为阳气不足所造成的，温补阳气都有很好的效果。因此，对于老年功能减退类疾病，诊断清楚有无甲减、亚甲减固然重要，当诊断难明、漏诊、误诊时，用中医的温补少阴与太阴之法更重要，这就是中医“异病同治”的具体应用。
（本病案由陈宇研究生整理供稿）
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
