转载自中华核医学与分子影像杂志
文章来源：中华核医学与分子影像杂志,,38(3):-.
作者：王贵玲刘光晖李德顺李亚明尹雅芙韩婷婷王琪
单位： 沈阳，中国医院核医学科
引用本文:王贵玲,刘光晖,李德顺,等.I治疗后全身显像预测分化型甲状腺癌患者放射性唾液腺损伤[J].中华核医学与分子影像杂志,,38(3):-.DOI:10./cma.j.issn.-..03.
摘要
目的
探讨I治疗后全身显像(Rx－WBS)对分化型甲状腺癌(DTC)患者I治疗后唾液腺损伤发生风险的预测价值。
方法
回顾性分析年4月至年6月间24例(男8例，女16例；年龄26～64岁)DTC术后首次行I治疗且在I治疗后2～4d行Rx－WBS的患者。所有患者(48个腮腺，48个颌下腺)在I治疗前1d行唾液腺动态显像(SGS)均提示唾液腺功能正常，其中21例(42个腮腺，42个颌下腺)I治疗后3个月复查时行SGS。分别从SGS结果和临床表现判断唾液腺损伤情况，并将Rx－WBS图像上唾液腺对I的浓聚情况[唾液腺放射性计数与本底放射性计数比值(SUR)]与其对比。采用Mann－Whitneyu检验分析数据，利用受试者工作特征(ROC)曲线分析计算SUR预测唾液腺炎性损伤的灵敏度。
结果
根据SGS结果分组，腮腺功能降低组(n＝12)和腮腺功能正常组(n＝30)的Rx－WBS所测SUR分别为3.60(2.55，4.33)和2.75(2.33，3.29)(z＝－2.，P0.05)。Rx－WBS图像上，颌下腺功能降低者(n＝15)与功能正常者(n＝27)SUR差异无统计学意义(z＝－0.，P0.05)。
腮腺炎组(n＝32)和颌下腺炎组(n＝28)SUR均高于对应的无炎性病变组[n＝16，3.16(2.53，4.01)和2.49(2.06，2.81)；n＝20，4.43(2.67，7.61)和2.93(1.92，4.65)；z值：－3.和－2.，均P0.05];SUR阈值分别取2.97和3.66时，其预测发生腮腺炎和颌下腺炎的灵敏度分别为59%(19/32)和64%(18/28)。
结论
可通过Rx－WBS来预测DTC患者I治疗后唾液腺损伤的发生风险。
分化型甲状腺癌(differentiatedthyroidcarcinoma,DTC)患者口服I后，I除浓聚于残留甲状腺组织、甲状腺癌转移灶外，还会浓聚于唾液腺、泪腺、胃黏膜、哺乳期乳腺等，因为这些组织同甲状腺一样有钠/碘转运体(sodium/iodidesymporter,NIS)表达。
因此I治疗可能引起唾液腺损伤[1]，有过急性唾液腺炎者可能更易出现慢性唾液腺功能减低[2]。DTC患者I治疗后尽早评价唾液腺情况具有重要的临床意义。目前国内尚缺少在I治疗DTC期间预测唾液腺损伤情况的可靠方法。I治疗后全身显像(posttreatmentwholebodyscan,Rx－WBS)可判断残留甲状腺组织和转移灶对I的吸收情况，有助于发现诊断性全身显像(diagnosticwholebodyscan,Dx－WBS)不能发现的转移灶，临床常见Rx－WBS图像显示唾液腺有摄取。
本研究拟探讨Rx－WBS是否可预测DTC患者I治疗后唾液腺的损伤情况。
资料与方法
一、研究对象
收集年4月至年6月间于本科行DTC术后首次I治疗且I治疗后2～4d行Rx－WBS的患者24例，其中男8例、女16例，年龄26～64岁。I治疗剂量为～MBq，其中低于MBq者13例。I治疗后2h鼓励患者食酸性食物。所有患者停服左甲状腺素钠且低碘饮食至少2周，治疗前2d促甲状腺激素(thyroidstimulatinghormone,TSH)30(正常参考值范围0.35～4.94)mU/L。所有患者均在I治疗前1d行唾液腺动态显像(salivaryglandscintigraphy,SGS)，其中21例治疗后3个月复查时行SGS。患者均签署知情同意书。
二、SGS
采用德国Siemens公司双探头SPECT仪(E.CAM)和双探头SPECT/CT仪(SYMBIAT2)显像，99TcmO4－由中国原子能科学研究院同位素研究所提供。利用感兴趣区(regionofinterest,ROI)技术勾画2次双侧腮腺和双侧颌下腺，并于双侧颞部勾画2次与同侧腺体相同面积的本底，利用计算机软件自动生成时间－放射性曲线，计算15min摄取分数(uptakeratioof15min，UR15)、酸刺激后排泌分数(secretionratio，SR)；1个月后再次处理所有患者。取3次结果平均值为最终SGS数据。
三、Rx－WBS
根据甲状腺区有无「太阳光放射状」表现，分为轻度甲状腺残留和重度甲状腺残留。分别在前、后位Rx－WBS图像上勾画腺体ROI，大小为3cm×3cm，于右侧大腿区勾画同样大小的本底区，并记录相应区域内放射性计数；分别计算前、后位唾液腺放射性计数与本底放射性计数比值(salivaryglandtobackgrounduptakeratios,SUR)，取前、后位SUR平均值为最终腺体SUR。
四、唾液腺损伤判断标准
随访患者唾液腺情况至I治疗后7个月，分别从临床症状和功能评估来判断唾液腺是否损伤。
(1)临床症状
唾液腺红肿、胀痛且具备以下症状之一：口干、口苦、吞咽困难、味觉功能减退，判断为唾液腺炎。
(2)功能评估
SGS提示双侧腮腺15min摄取率在正常参考值范围(1.48‰～3.88‰)外，酸刺激后双侧腮腺排出百分比低于正常参考值(74.18%～87.00%)下限；双侧颌下腺15min摄取率在正常参考值范围(1.72‰～3.38‰)外，酸刺激后双侧颌下腺排出百分比低于正常参考值(52.32%～76.46%)下限[3]。具备其中1条即判断为唾液腺损伤。
五、统计学处理
采用SPSS16.0软件处理数据，计量数据以M(P25，P75)表示。采用Mann－Whitneyu检验、χ2检验或Fisher确切概率法比较数据；采用受试者工作特征(receiveroperatingcharacteristic,ROC)曲线分析SUR判别唾液腺炎的灵敏度和特异性。P0.05为差异有统计学意义。
结果
24例患者中，发生唾液腺炎者18例(75%，18/24)，无唾液腺炎者6例(25%，6/24)；两者年龄、性别、I治疗剂量、甲状腺残留程度及转移情况差异均无统计学意义(表1)；但可看到，大剂量、轻度甲状腺残留程度患者有唾液腺炎发生率较高的趋势。
根据是否出现临床症状，24例患者(96个唾液腺)唾液腺炎发生率为62.5%(60/96)，腮腺炎和颌下腺发生率分别为66.7%(32/48)和58.3%(28/48)。腮腺炎组SUR明显高于无腮腺炎组[3.16(2.53，4.01)和2.49(2.06，2.81)；z＝－3.，P0.05]，颌下腺炎组SUR明显高于无颌下腺炎组[4.43(2.67，7.61)和2.93(1.92，4.65)；z＝－2.，P0.05]。
21例患者(42个腮腺，42个颌下腺)中，唾液腺功能降低率为32.1%(27/84)。腮腺功能降低率为28.6%(12/42)，其SUR明显高于功能正常的腮腺[3.60(2.55，4.33)和2.75
(2.33，3.29)；z＝－2.，P0.05]；颌下腺功能降低率为35.7%(15/42)，其SUR与功能正常的颌下腺SUR差异无统计学意义[3.14(2.57，7.38)和3.92(2.41，5.03)；z＝－0.，P0.05]。
ROC曲线分析显示，取SUR阈值为3.49时，其预测I治疗后发生腮腺功能降低的灵敏度为7/12，特异性为83%(25/30)，曲线下面积(areaundercurve,AUC)为0.70(95%CI：0.～0.)；取SUR阈值为2.97时，其预测I治疗后发生腮腺炎的对应值分别为59%(19/32)、15/16、0.(95%CI:0.～0.)；取SUR阈值为3.66时，其预测I治疗后发生颌下腺炎的对应值分别为64%(18/28)、70%(14/20)、0.(95%CI:0.～0.；图1，图2，图3)。
图1I治疗后全身显像(Rx－WBS)图像上腮腺唾液腺放射性计数与本底放射性计数比值(SUR)预测发生腮腺功能降低的受试者工作特征(ROC)曲线(21例)
图2Rx－WBS图像上腮腺SUR预测发生腮腺炎的ROC曲线(21例)
图3Rx－WBS图像上颌下腺SUR预测发生颌下腺炎的ROC曲线(21例)
讨论
唾液腺损伤是DTC患者术后I治疗最常见的并发症之一，尤其是在多次大剂量I治疗后。文献[4]报道约10%的DTC患者行I治疗3个月后出现唾液腺损伤。唾液腺在一定时间内存在I滞留，这是由炎性反应引起毛细血管渗透性增加促使I转运至唾液腺细胞，以及炎性改变引起的导管壁损伤和内腔阻塞造成[5]。
已有研究[6-8]采用SGS评价DTC患者术后行I治疗后的唾液腺功能。行此检查时患者无需特殊准备，检查无创、方便，既可显示唾液腺形态和大小，还可定量或半定量计算单个唾液腺的摄取功能及排泌功能，可重复性高。
本研究21例患者在I治疗前和治疗后3个月行SGS，唾液腺炎发生率高于既往研究[2,9]，可能原因为：7个月的随访中，只要出现唾液腺炎表现即归为炎性组，而Jeong等[2]是治疗后每6个月随访1次；Almeida等[9]研究是回顾性研究，数据可能不精确。
本研究中发生腮腺炎者居多(66.7%)，而腮腺功能降低者比例则低于颌下腺功能降低者比例(28.6%与35.7%)，这可能是由于处理SGS结果时部分患者颌下腺与口角重叠，导致数据出现偏差所致。
另外，腮腺主要由对射线敏感的浆液性细胞组成，而颌下腺既含有浆液性细胞也含有可能具有辐射防护作用的黏液性细胞[9,10]，因此颌下腺可能比腮腺放射敏感度差，放射性炎较轻。
本研究发现，甲状腺残留程度及转移情况对唾液腺损伤的影响均无统计学意义，这与以前的研究[2]结论一致。但本研究中不同I治疗剂量患者的唾液腺损伤情况亦未见差异，分析可能是由于纳入病例数较少，高剂量组以MBq为主，仅1例患者给予MBq。相关文献[11,12]提出唾液腺损伤与I应用剂量有一定相关性，剂量越大，发生唾液腺损伤的可能性越高。
此外，对于I治疗后给予酸刺激是否能够保护唾液腺的观点并不一致。Christou等[13]提到催涎剂(如柠檬糖、维生素E等)会明显减少唾液腺损伤，但本研究中患者服用酸性食物并未降低唾液腺损伤的发生率，因此相关结论有待进一步研究证实。
研究定量分析DTC患者I治疗后早期Rx－WBS(治疗后2～4d)与患者唾液腺炎的发生和唾液腺功能损伤情况，发现唾液腺炎患者SUR明显高于无唾液腺炎者，唾液腺功能受损患者SUR高于唾液腺功能正常者(腮腺更明显)，提示Rx－WBS可用于预测DTC患者I治疗后唾液腺损伤的发生风险。当取SUR阈值分别为2.97和3.66时，其预测I治疗后腮腺炎和颌下腺炎发生的灵敏度分别为59%和64%。
在Lee等[14]的研究中，DTC患者行I治疗后第3天和第5～6天分别行Rx－WBS，发现在早期Rx－WBS图像上，出现唾液腺炎等症状的患者SUR明显高于无症状组；晚期Rx－WBS图像上，有症状组和无症状组患者SUR差异无统计学意义，利用双时相Rx－WBS预测唾液腺炎的灵敏度为80%～93%。
另有文献[15]报道，Rx－WBS图像上有腮腺浓聚者和无浓聚者的峰值摄取差值和清除百分比差值均有差异，DWS图像上唾液腺浓聚者和无浓聚者相应数据则没有差异。
上述研究证实，I治疗后早期Rx－WBS预测唾液腺炎发生具有一定的灵敏度。通过早期Rx－WBS图像可定量分析唾液腺摄I情况，从而早期采取干预措施(如食酸性食物、按摩腮腺等)，降低唾液腺炎的发生率。由于Rx－WBS和SGS均为平面显像，而甲状腺癌患者行Rx－WBS会加行断层显像，因此可进一步明确颌下腺位置。若患者颌下腺和口角重叠，此2种检查结果均会受影响，因此Rx－WBS在评价腮腺功能上优势更为明显。
本研究有一定的局限性：
(1)患者例数较少，可能存在选择偏倚；
(2)由于个体差异，唾液腺损伤出现时间不同[2,9]，患者随访时间偏短。以上有待进一步的大样本量研究证实与完善。
总之，Rx－WBS可用于预测DTC患者I治疗后唾液腺损伤的发生风险。
参考文献：
[1]LakshmananA,ScarberryD,ShenDH,etal.Modulationofsodiumiodidesymporterinthyroidcancer[J].HormCancer,,5(6):-.DOI：10./s---0.
[2]JeongSY,KimHW,LeeSW,etal.Salivaryglandfunction5yearsafterradioactiveiodineablationinpatientswithdifferentiatedthyroidcancer
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