尴尬的甲状腺结节细针穿刺：
病例一：
病例二：
上面的穿刺均穿刺成功，均为甲状腺乳头状癌，但很艰难，很尴尬。
文献总结：
甲状腺结节的超声检出率50％～70％，甲状腺恶性结节的发生率４％～6.5％。甲状腺细针抽吸被认为是术前判断甲状腺结节性质灵敏度及特异度最高的微创诊断方法。其中超声引导下细针抽吸细胞学检查（ultrasound-guidedfineneedleaspirationcytology，US-FNAC）可以提高取材的成功率和诊断的准确率。而影响甲状腺穿刺标本取材满意度的因素有许多，如操作者的经验与熟练度、结节的性质及位置等，甲状腺结节的大小、钙化、囊实性、有无负压穿刺、穿刺针型号及穿刺次数等因素。
此文不讨论穿刺的熟练程度，均为“老司机”统一22G针穿刺，只讨论上面的结节穿刺困难：进不去，出不来！笔者综合多例穿刺困难结节分析，上述困难病例的结节共同声像特点：结节过小、钙化、回声低，特别是结节过小、钙化。（每篇推文限制性视频3个）
1，甲状腺结节钙化是指钙盐在结节内沉积，并使其硬化的过程。钙化分为微钙化（≤0.1cm，小的点状强回声）及粗大钙化（＞0.1cm，其中包括环形或蛋壳样钙化）。钙化结节取材不满意度可达17.2%，对于钙化结节的穿刺关键在于如何避开其钙化部分。有研究显示钙化结节穿刺不满意的大多是含有粗大钙化，因部分结节可被钙化遮挡，穿刺针无法通过钙化进入结节内，从而影响取材。
2，低回声成为US-FNAC无法诊断结果的独立影响因素可能与纤维化有关。恶性肿瘤常因为细胞核大重叠、内部广泛纤维化以及炎症细胞浸润，超声图像多表现为低回声。间质广泛纤维化是乳头状癌较常见的镜下特点，由于纤维化区域缺少细胞结构，无法形成多反射界面，因此肿瘤呈低回声。
3，结节过小，探头的压迫或辅助固定，均不能达到要求，加上前面的两个原因，结节小于10mm相对穿刺取材难度增加。
笔者开展甲状腺结节细针抽吸穿刺很有一些年头了，一点“拿来主义”层面的东西，没有去记录和统计什么时候开始的、做了多少例，但上面的穿刺困难病例并不少见，特别是近些年来甲状腺的超声检查普及后，很多因患者强烈要求而进行的小于10mmUS-FNAC。上述的病例是客观的因素影响，结节的大小、结节的硬度和韧性问题，穿刺困难，直接影响取材的满意度，怎么才能穿刺成功呢？我也为这类“强大的家伙”寻遍了超林高手，总结如下：
1，按规定，按指南办事。笔者发现结节越小，越难固定，穿刺就会更加困难。如病例一，仅5x4mm，因患者强烈要求，同时临近被膜而穿刺，虽是乳头状癌，但到底意义有多大，笔者不评价。
年美国甲状腺学会（ATA）指南强烈推荐对于最大径＞1cm的超声高度及中度怀疑恶性的结节进行FNA，对于最大径＜1cm的结节不推荐进行FNA。
这个结节，是癌我也不穿，观察！不仅小还很多钙化，我很负责任的说：这样的穿刺我失败过，若您选择尝试，那就一个字--失败！穿刺标本取材满意度不佳。
2，避实就虚。避开钙化部分
实时引导，避开钙化部分，穿刺非钙化部分
3，在保证没有并发症的情况下多点、多角度反复穿刺；必要时可以生理盐水隔离，呈现出最佳的穿刺角度。强烈要求“老司机”掌舵！
4，“天下武功为快不破”！细针快速穿刺，或适当的角度选择粗针内槽式切割组织活检。
湖医院的甲状腺外科为株洲市特色专科，有些事我就不自诩了……我很负责任的重复一点：按规定，按指南办事。结节越小，越难固定，穿刺就会更加困难。
我暂时只想到这么多，欢迎战友们飞砖！更欢迎战友们留言！
胡志敏
