基因组学方法检测甲状腺结节,揭开FNA [复制链接]

大约20%的甲状腺结节经细针穿刺（FNA）细胞学检查无法明确其性质，最常见的是BethesdaⅢ或Ⅳ类。如果在不行手术的情况下能可靠地诊断出良性结节，则可避免对这些患者进行诊断性手术。11月8日在线发表于《美国医学会杂志·肿瘤学》（JAMAOncol）的一项前瞻性、双盲、多中心队列研究发现，多基因分类（GC）检测对于细胞学性质未明的甲状腺结节具有高灵敏度/阴性预测值（NPV）及较高的特异度/阳性预测值（PPV），使得61%的BethesdaⅢ~Ⅳ类结节性质未明患者和82%细胞学检查不明确的良性结节患者可以避免诊断性手术。通过FNA获得的特定基因组学改变可能有助于检测结果阳性患者的个体化治疗。

研究简介

甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统（TBSRTC，下表）中有两种常见的细胞学性质不明确类型，即：BethesdaⅢ，不确定意义的非典型病变或不确定意义的滤泡性病变；BethesdaⅣ，滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤，每种类型约占所有甲状腺FNA检查结果的10%。

ThyroSeqv3是一种新的可检测个基因的GC检测方法，其涵盖了广泛的甲状腺癌相关点突变、基因融合、拷贝数变异和基因表达变异，以期达到对FNA活检结节样本的高灵敏度和特异度并能提供详细基因组学信息的目的。

年1月~年12月，研究共纳入例患者的个甲状腺结节，其中例甲状腺结节患者的个FNA样本符合分子分析的标准，最终个结节有详细GC检测结果；个（96%）结节由甲状腺病理学专家组进行中央病理学审查。

主要结果为多基因GC检测对BethesdaⅢ、Ⅳ类甲状腺结节的良性结节或癌/具有乳头状核特征的非侵袭性甲状腺肿瘤（NIFTP）组织病理学诊断预测的灵敏度、特异度、NPV和PPV，次要结果是通过BethesdaⅢ、Ⅳ和Ⅴ类结节的特定基因组学改变来预测癌/NIFTP的发病情况。

专家点评

基因组学助力甲状腺结节检测，

结果精准、患者无创的时代已经来临

医院核医学科

林岩松教授

甲状腺结节评估需要更精准的手段

高达20%的甲状腺结节细针穿刺（FNA）细胞学结果呈不确定性（IndeterminateCytology），且这一比例仍有增高趋势。这种不确定性将影响临床医生对甲状腺结节的后续治疗决策，常常导致重复有创的FNA以及不必要的诊断性手术。因此，亟待通过更精确的评估，尤其是对恶性概率的评估，来确定甲状腺结节的后续治疗决策及相应手术方案。

近年来，随着分子生物技术尤其是人类基因组研究计划的发展及其在肿瘤分子机制探索中的深入，有关甲状腺癌的基因驱动特征日渐清晰，例如BRAFVE基因突变、TERT启动子突变等与甲状腺癌侵袭性、病灶摄碘特征及不良预后的关系；RAS-like、BRAF-like甲状腺癌等基因特征与甲状腺肿瘤相关分化特征及侵袭性的关系等。

那么，甲状腺多基因分类法（GC）能否在这部分FNA不确定性甲状腺结节的评估中，通过提供细化的基因特征明确其诊断并代替诊断性手术？近期，一项来自美国匹兹堡大学的研究回答了这个问题。

多基因分类法评估甲状腺结节成效显著

这项前瞻性、双盲队列研究在美国（9家）和新加坡（1家）的10家医疗中心进行，共计纳入例患者、个甲状腺结节，最终有例患者的个结节符合入组标准。研究应用ThyroSeqv3GC二代测序方法——ThyroSeqv3覆盖了个甲状腺癌相关基因选定区域的测定，包括BRAF、TERT、RAS等与甲状腺癌预后关系密切的基因——旨在对BethesdaⅢ或Ⅳ类甲状腺不确定性结节进行基因特征的细化，明确该GC检测方法对于不确定性甲状腺结节的诊断准确性，并进一步探讨通过不确定性结节的特定基因信息预测其良恶性的可能。

结果显示，在个细胞学结果不确定的结节中，个（72%）为良性结节，69个（24%）为恶性结节，11个（4%）为乳头状核非侵袭性滤泡性甲状腺肿瘤（NIFTP）。其中，个（90%）结节（个为BethesdaⅢ类，93个为BethesdaⅣ类，10个为BethesdaⅤ类）有详细的GC检测结果。

在BethesdaⅢ和Ⅳ类不确定性结节中，ThyroSeqv3GC检测显示出高灵敏度（94%）和较高的特异度（82%）；阴性预测值（NPV）为97%，阳性预测值（PPV）为66%。漏诊的恶性肿瘤概率（假阴性率）仅为3%，且均为低风险肿瘤，这一数值与FNA细胞学诊断为良性结节的癌症风险（平均3.7%）一致。

这项研究的意义在于，在FNA不能确定甲状腺结节性质的情况下，直接利用已经采集的FNA样本，通过ThyroSeqv3GC二代测序方法检测，可使高达61%的BethesdaⅢ~Ⅳ类不确定性结节以及高达82%的细胞学不确定的良性结节患者避免了进一步的有创性诊断手术，在降低医疗成本的同时，也在无形之中改善了这部分患者的生活质量。

而对于检测结果阳性的患者，从FNA活检样本中获得的特定基因特征信息，将有助于提供肿瘤的侵袭性及预后信息，进而帮助该类患者进行准确的术前个体化评估，制定手术策略。

延伸阅读：《版美国甲状腺学会（ATA）成人甲状腺结节和DTC管理指南》关于临床或偶发甲状腺结节的评估建议

①18氟脱氧葡萄糖-正电子发射体层摄影（18FDG-PET）扫描

经超声确诊的甲状腺结节，如果18FDG-PET扫描呈局灶性摄取，提示甲状腺癌风险增加，建议对＞1cm的结节行FNA活检（强烈建议，中等质量证据）。如果18FDG-PET扫描呈弥散性摄取，结合慢性淋巴细胞性甲状腺炎的超声和临床证据，不需要再进行影像学检查或FNA（强烈建议，中等质量证据）。

②甲状腺超声（US）检查

对于所有已知或疑似甲状腺结节的患者，均应进行甲状腺及颈部淋巴结超声检查（强烈建议，高质量证据）。

③超声引导下甲状腺FNA

当符合临床指征时，FNA是评估甲状腺结节的推荐方法（强烈建议，高质量证据）。但下列情况不建议FNA：超声下结节最大直径＜1cm，或超声提示极低恶性风险（强烈建议，中等质量证据）；纯囊性结节（强烈建议，中等质量证据）。

④甲状腺FNA细胞学检查

应使用TBSRTC报告甲状腺FNA细胞学诊断（强烈建议，中等质量证据）。如果甲状腺结节的细胞学检查呈良性，无须立刻进行更多的诊断性检查及治疗（强烈建议，高质量证据）；如果细胞学检查结果为原发性甲状腺恶性肿瘤，通常建议手术治疗（强烈建议，中等质量证据）。

⑤甲状腺FNA分子检测

临床应用中，应在通过临床实验室改进修正计划/美国病理学会（CLIA/CAP）认证的分子实验室或其他国际等效机构中进行分子检测，保证检测质量是首要考虑因素（强烈建议，低质量证据）。进行分子检测时，患者应被告知检查的潜在益处、局限性，以及对指导治疗及长期临床意义的不确定性（强烈建议，低质量证据）。

编辑

徐倩*蕾蕾（中国医学论坛报）

本文首发于年11月15日《中国医学论坛报》B1、B2版

题图来源于网络