北京国际皮肤病医院 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/▲老昌辉广东省名中医,教授,主任中医师,硕士研究生导师,第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,第二届邓铁涛中医医学奖获得者。从事临床工作40余年,擅长中医为主、中西医结合治疗内科杂病,尤精于诊治肺系疾病。
医案是中医临床实践的记录,体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用,是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出栏目,以期传承精华,启迪我辈,共同进步。
陈某,女,时年43岁,于年10月23日初诊。
患者2年余前因工作紧张始出现失眠,烦躁,上月体检时发现甲状腺结节,10月11医院行甲状腺全切除术,术中未见转移灶。
病理确诊为:甲状腺癌。
刻下见:伤口仍有少许疼痛,难入睡,睡眠较浅,多梦易醒,心烦,胸部满闷,口淡,纳可,二便调。舌红、苔黄腻,脉弦滑。
中医诊断:癌证。
证属脾虚肝郁,湿热内阻;治疏肝理气,益气养血,苦寒泄热,方用半夏泻心汤合酸枣仁汤。
处方:黄连10克,干姜10克,甘草5克,黄芩10克,党参15克,法半夏15克,大枣10克,炒枣仁15克,川芎10克,茯神15克,知母15克。7剂,日1剂,水煎服。
二诊:年10月30日
服上药后睡眠稍好转,惟服姜后觉伤口疼痛,故去之,7剂。煎服法同前。
三诊:年11月6日
睡眠好转,醒一、二次,心烦、胸闷减,末次11月4日,经色鲜红,夹血块,既往月经期周身骨痛,血行不畅。守方,7剂。
四诊:年11月19日
近一周睡眠好转,容易入睡,醒一次,心烦、胸闷轻,心情好转,晨起精神好转。仍时有心烦、胸闷,手足麻木。舌苔转白腻。加赤芍15克、鸡血藤30克、郁金15克。7剂。
五诊:年11月27日
现为经前期,近2天觉乳房胀痛,周身骨痛,睡眠稍差,予血府逐瘀汤化裁以疏肝理气,活血化瘀。
处方:柴胡10克,枳壳15克,甘草5克,赤芍10克,川芎10克,当归10克,生地15克,红花10克,桃仁15克,桔梗10克,牛膝15克,黄柏10克,黄连5克,益母草20克。7剂。
六诊:年12月4日
今晨月经至,现小腹隐痛,经色稍暗红,睡眠尚可。守11月19日方,7剂。
七诊:年12月10日
月经未净,量少,色褐。舌淡红、苔白腻,脉弦细。治以养血止血调经。
血净饮合四物汤化裁:白芍15克,生地15克,熟地15克,当归炭15克,栀子炭15克,血余炭10克,田七10克,麦冬20克,甘草10克,血竭5克,黄柏10克,阿胶15克(烊化)。6剂。
八诊:年12月18日
月经已净,现脐周不适,睡眠尚可。继续清热化痰,宁心安神,加木香理气止痛。守10月23日方加木香10克、白芍15克,7剂。
九诊:年12月24日
睡眠好,现经前期,无明显乳房胀痛,继续以疏肝理气,活血通经为法,守11月27日方,7剂。
十诊:年1月7日
末次月经年1月2日,经色暗,血块少,无腹痛,经未净。舌淡红、苔白,脉弦细。考虑湿热已去,改益气养阴,交通心肾为法。
酸枣仁汤加味:党参15克,酸枣仁15克,川芎10克,茯神15克,知母15克,甘草5克,大枣10克,赤芍15克,郁金15克,女贞子15克,墨旱莲15克,黄柏10克。7剂。
十一诊:年1月15日
1月9日月经净。睡眠可,舌淡红、苔白厚,脉弦细。改用初诊方,加地胆草30克,仍以疏肝理气,清热化痰,宁心安神为法。后仍以经前疏肝理气,活血调经为法,其余时候仍以疏肝解郁,健脾理气,苦寒泄热,养血安神为法,分别以血府逐瘀汤及半夏泻心汤合酸枣仁汤进退治疗。现患者睡眠可,随访5年均未见甲状腺癌复发。
辨证思路:恶性肿瘤之发病,与情志关系密切,尤其是甲状腺、乳腺及肺部的肿瘤。本案患者为地产公司会计,平素工作紧张,肝气郁结,肝气郁结则木不疏土,脾失健运,不能化生气血,反聚湿生痰,致痰浊内阻,日久化热,痰热上扰心神则心烦不寐。气机郁滞,津凝成痰,痰气交阻,日久则血行不畅,血脉瘀滞,而成癌,此乃因郁成病。术后因病致郁,肝失疏泄,气机郁滞不通,故胸闷不适。此肝气郁结,湿热内阻之证。治疗经验:老师认为,恶性肿瘤术后或放、化疗后,邪毒去之八九,元气已伤,治疗宜扶正为先,扶正重点以气为先,部分耗伤真阴者配合育阴。脾为后天之本,特别是放、化疗之后,其间胃肠道反应极大,防御功能严重受影响,此时将补脾益气放在首位。老师多选用补中益气汤、香砂六君子汤、参苓白术散,阴虚者加养阴之品或合六味辈。祛邪仅选用一、二味,或清热解毒、或活血化瘀、或化痰散结。总的原则不外是辨邪正虚实而施治,纠正腑腑阴阳气血之盛衰。本案患者术后虽虚,却是一派气机郁滞,湿热内蘊之表现,予半夏泻心汤合酸枣仁汤攻补兼施而取效。在治疗过程中,涵盖了不寐、郁证、月经前后诸证等病证,而选择了随其月经周期气血盈亏变化,分别以养或疏泄进行调整,使其月事如期,诸证亦自除,这是因势利导,所谓顺势而为也。本案治疗虽非传统意义上的补虚为主,然通过疏肝、活血化瘀、清热利湿等方法使机体恢复阴阳平衡,亦是寓补于泻之意也。
临证体会:对于恶性肿瘤的治疗,现代医学的手术、放、化疗有着其积极的临床意义,而中药在其发展及治疗的不同阶段采用不同的治疗方法也十分重要,特别在术后或放、化疗后。扶正为主,兼去余毒是其一般原则,旨在恢复患者之阴阳平衡,减少肿瘤的复发、转移,改善生存质量,延长生存期。老师认为,健脾益气尤为重要,有助于改善胃肠功能,改善营养吸收,同时健脾补气法对提升白细胞,调整人体免疫系统有十分显著的疗效。而扶正的方法,除中药补气、养血、温阳、滋阴等外,像本案一样,祛邪以令正安,寓补于泻,是扶正内涵的延伸,也是“谨察阴阳所在而调之,以平为期”的方法之一。另外,扶正还包括体育锻炼、精神调摄、饮食营养,老师特别重视精神调摄的重要性,强调只有情志舒畅,方可气血调和,百病不生。如临床表现为抑郁、焦虑者,除在中药中加入疏肝解郁之品外,可酌情加上西医抗焦虑抑郁治疗,使中西结合,增强临床疗效。■
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