非毒性甲状腺肿-弥漫性非毒性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿）
重点难点掌握甲状腺肿的诊断、鉴别诊断熟悉甲状腺肿的手术指征了解甲状腺肿的发病机制
弥漫性非毒性甲状腺肿
弥漫性非毒性甲状腺肿t指甲状腺弥漫性肿大，不伴结节及甲状腺功能异常，又称单纯性甲状腺肿t女性发病率是男性3～5倍t地方性甲状腺肿：一个地区的儿童中单纯性甲状腺肿患病率超过5%t散发性甲状腺肿病因t碘缺乏t遗传和环境因素?基因突变或遗传缺陷?饮食?药物?其他病理t甲状腺弥漫性肿大t滤泡增生t可有结节、出血、坏死、囊性变、纤维化或钙化临床表现t多无症状t严重可有压迫症状：压迫气管、压迫食管t胸骨后甲状腺肿可致Pemberton征诊断t甲状腺功能t抗甲状腺自身抗体t尿碘水平t甲状腺超声t甲状腺核素扫描tCT、MRI防治t改善缺碘：食盐碘化t有压迫症状可行手术治疗又名：弥漫性非毒性甲状腺肿、大脖子病科室：甲状腺外科、内分泌科主要表现是甲状腺肿大,俗称“大脖子病”随着加碘盐的普及，发病率已明显下降最常见的病因是碘缺乏和碘过量患者早期症状不明显，多在体检时发现单纯性甲状腺肿（simplegoiter）仅表现为甲状腺弥漫性肿大，又称“弥漫性非毒性甲状腺肿”，俗称“大脖子病”。碘缺乏是导致单纯性甲状腺肿最主要的原因，随着加碘食盐的普及，该病的发病率已明显下降。流行病学全世界大概有10亿人生活在缺碘地区，我国约占37.4%，超过3.7亿，其中约有万人患有地方性甲状腺肿。随着我国加碘食盐的普及，单纯性甲状腺肿的发病率已明显下降。疾病类型根据发病特点可分为：地方性甲状腺肿：如一个地区的儿童中单纯甲状腺肿的患病率超过5%，则称为地方性甲状腺肿，主要与碘缺乏有关，某些高碘地区也可以出现地方性甲状腺肿。散发性甲状腺肿：病因复杂，主要与遗传缺陷或基因突变等因素有关。根据甲状腺肿大程度可分为：甲状腺I度肿大：从颈部看不出肿大，但触诊能摸到肿大的甲状腺。甲状腺Ⅱ度肿大：颈部可以看到肿大的甲状腺，触诊也能摸到肿大的轮廓，甲状腺肿大尚未超过胸锁乳突肌外缘。甲状腺Ⅲ度肿大：肿大的甲状腺超过胸锁乳突肌外缘。?病因单纯性甲状腺肿病因较多，最常见病因是碘缺乏和碘过量。此外，还与遗传、环境等因素有关。基本病因碘缺乏是引起地方性甲状腺肿的主要因素。当人体碘缺乏时，甲状腺激素合成不足，甲状腺会代偿性增生，最终导致肿大。碘过量当人体过多摄入碘时，机体内碘的有机化过程受阻碍，甲状腺激素合成不足，最终导致甲状腺肿大。环境因素主要包括某些食物和水中的碘化物、致甲状腺肿物质和某些药物（如硫脲类、高氯酸盐等），可通过抑制甲状腺激素合成或直接引起甲状腺肿。遗传因素由于遗传缺陷或基因突变导致甲状腺激素合成和分泌障碍，都可能造成甲状腺肿。诱发因素性别各年龄阶段均可发病，其中女性患者多于男性。特殊人群青春发育期、妊娠期妇女对甲状腺素的需要量暂时性增高，可发生弥漫性甲状腺肿，这种甲状腺肿在成年或妊娠后可自行缩小。症状单纯性甲状腺肿轻微时，患者一般无任何症状。中重度肿大的患者多表现为脖子变粗，或者出现相应的压迫症状（如压迫气管时出现呼吸困难）。典型症状病程早期早期甲状腺均匀性增大，左右对称，外观无明显改变，多在体检时发现。病程中期中期甲状腺继续增大，开始出现脖子增粗，或自觉衣领变紧等不适，部分还会出现咽喉部有紧缩感。病程晚期到晚期甲状腺肿大非常明显，并可能出现多发结节以及相应的压迫症状。压迫气管出现气管狭窄、塌陷等影响呼吸。开始仅表现为剧烈活动时气促，后期休息睡觉时也会出现呼吸困难。压迫食管早期出现吞咽食物异物感，后期可引起吞咽食物困难。压迫喉返神经压迫一侧的喉返神经可引起声音嘶哑，如同时压迫两侧会出现呼吸困难。胸骨后甲状腺肿即肿大的甲状腺肿长在胸骨后面。由于胸骨后面空间狭小，非常容易导致气管和食管的压迫。此外，还可能压迫头颈部静脉，表现为面部青紫、肿胀以及颈胸部表浅静脉曲张。就医如感觉脖子变粗，衣领变紧，或者出现上述压迫症状时应及时就诊。就诊科室内分泌科、甲状腺外科。相关检查体格检查视诊颈部有无肿大增粗，触摸有无甲状腺结节，做出初步判断。激素检查检测血清中促甲状腺激素（TSH）、三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）的含量，评估甲状腺功能。单纯性甲状腺肿患者，TSH、T4、T3检查多数正常。放射性碘-摄取率该检查可评估甲状腺功能代谢情况，大多数患者摄碘率一般正常，部分患者因碘缺乏或激素合成缺陷，摄碘率可增加。尿碘测定碘缺乏所致地方性甲状腺肿患者，尿碘水平低。一般来说，如果一个地区中居民的尿碘中位数低于微克/升，就可以确定该地区为碘缺乏地区。抗体检查甲状腺自身抗体（TPO）滴度测定，有助于排除自身免疫性甲状腺炎。血清甲状腺球蛋白（Tg）测定多数单纯性甲状腺肿患者血清中甲状腺球蛋白浓度增高。影像学检查包括颈部超声、CT、磁共振成像（MRI）和甲状腺核素扫描等，这些检查可以准确地描述甲状腺肿的大小、与临近组织的关系、向胸骨后延伸的情况。此外，这些检查还可准确评估甲状腺的功能状态、判断甲状腺组织是否具有自主功能等。鉴别诊断甲状腺癌是发生在甲状腺的恶性肿瘤，多表现为固定的单个质硬肿块，可以出现颈部淋巴结转移，癌肿组织较大时会引起压迫症状，还会侵犯周围的肌肉、血管等组织。单纯性甲状腺肿不会出现淋巴结转移，也不会出现周围组织侵犯。甲状腺功能亢进（简称“甲亢”）是指甲状腺素水平异常升高，引起全身代谢亢进的一类疾病。除了出现甲状腺肿大外，还可有基础代谢率增高，吸碘高峰提前，且易出现全身症状（消瘦、心悸等）。单纯性甲状腺肿患者甲状腺功能正常，一般不引起全身症状。弥漫性毒性甲状腺肿（又称格雷夫斯病）是一种自身免疫性甲状腺疾病，是导致甲亢的最常见原因，除了甲亢的表现外，血清学检查时会出现特征性的促甲状腺激素受体抗体。单纯性甲状腺肿患者甲状腺功能多正常，且无上述特征性抗体。桥本甲状腺炎是一种自身免疫性甲状腺炎，甲状腺显著肿大，部分患者伴有临床甲状腺功能减退。桥本甲状腺炎肿大的甲状腺质地较韧、不规则，且血清中存在高滴度的抗甲状腺抗体，而单纯性甲状腺肿大时，肿块规则、质地较软，且血清中抗体滴度一般不增高。治疗单纯性甲状腺肿的治疗，主要取决于患者甲状腺肿大小、症状以及病因。碘缺乏所致的单纯性甲状腺肿患者，合理补充碘后即可能痊愈。出现明显压迫症状的患者往往需要考虑手术等治疗。急性期治疗巨大的甲状腺肿压迫气管或喉返神经，引起呼吸困难等症状时，应紧急就医。一般治疗病因治疗：碘缺乏者，改善碘营养状态，避免服用引起甲状腺肿大的食物或药物等。病情监测：定期复查（主要做颈部超声、检测甲功），及时了解病情变化。药物治疗由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。多数单纯性甲状腺肿患者的甲状腺功能是正常的，因此并不需要药物治疗。如甲状腺功能测定中促甲状腺激素（TSH）高于正常，可给予左甲状腺素治疗。左甲状腺素能够补充甲状腺激素不足，避免TSH升高刺激甲状腺增生肥大。手术治疗当出现以下几种情况时，应该采取手术治疗。发展成结节性甲状腺肿，压迫气管、食管、喉返神经或交感神经节而引起临床症状。胸骨后甲状腺肿大。巨大甲状腺肿影响工作生活。结节性甲状腺肿继发有功能亢进或疑有恶变时。手术应当由有经验的外科医生进行，术中应注意保护喉返神经和甲状旁腺，喉返神经损伤可出现声音嘶哑，甲状旁腺损伤可出现缺钙、肌肉抽搐等表现。中医治疗中医称本病为瘿病，多因情志内伤、水土不服或体质等因素引起，造成气滞、痰凝、血瘀，最后堆积于颈部，从而表现为甲状腺肿大。中医以理气化痰、消瘿散结、活血化瘀为基本治疗原则。其他治疗碘-治疗：放射性碘-经口服后，可随血流到达甲状腺，破坏甲状腺细胞，使甲状腺不同程度地缩小，尤其适用于不能手术的单纯性甲状腺肿患者，但治疗后可能发生甲状腺毒症、甲减、放射性甲状腺炎等并发症。妊娠哺乳期妇女、严重肾功能不全者、甲状腺肿出现压迫者忌用。预后单纯性甲状腺肿大多预后良好，少数发展为甲状腺功能异常或甲状腺结节、甲状腺癌。并发症部分地方性甲状腺肿患者可出现不同程度的甲状腺功能减退。有些长期缺碘的患者，甲状腺肿逐渐形成大小不等、质地不一的结节，其中部分结节合成甲状腺激素增多且不受控制（称为“自主功能结节”），可导致甲亢；极少数患者甲状腺结节发生恶变，形成甲状腺癌。此外，肿大的甲状腺长期压迫气管可导致气管软化，从而引起患者呼吸困难、不能平卧，大部分患者还可伴随心慌、气促等一系列心血管系统症状。患者平时需要均衡饮食，此外，患者早期症状不明显，容易被忽视，所以应该定期体检以尽早发现、并及时治疗。家庭护理手术后的患者回家后应该注意保护手术切口，避免出现感染；甲状腺肿影响美观、出现焦虑的患者，应该调整心态、保持乐观，该病大多数预后很好。日常生活管理合理膳食：一定要注意碘的摄入，不宜过少也不能过多。精神支持：患者应保持良好的心情，避免长期存在精神压力。衣着：宜穿较为宽松的衣物，忌穿衣领紧的衣服。日常病情监测患者应定期复查，复查内容主要包括颈部超声和甲状腺功能，监测病情变化，及时发现甲状腺功能异常或可疑的甲状腺结节。特殊注意事项如出现脖子增粗，怀疑患有单纯性甲状腺肿大时，医院明确诊断，不建议采用民间偏方，以免耽误治疗。预防单纯性甲状腺肿的预防重点在于补碘，补碘方法包括食用碘化食盐、碘化食品，口服碘油丸、补碘药物等。其中，食盐加碘是国际公认且推荐的预防碘缺乏病的最安全、有效的措施。普遍人群补碘所有居民，除生活在水源性高碘地区的人群外，均应食用加碘盐，一般从加碘食盐、饮水和食物中摄取，但并非越多越好，每日碘推荐摄入量为微克。特殊人群补碘妊娠哺乳期妇女此类人群对碘的需求高于正常人，因此应选用含碘量较高的碘盐和食物。婴幼儿指0~3岁的婴幼儿，应在辅食中添加适量碘，以满足婴幼儿体格生长及神经系统发育所需的甲状腺激素。此外，我国也规定了婴幼儿奶粉中必须加碘。儿童和青少年孩子的生长发育对碘需求增加，应特别注意加碘盐的补充。参考资料[1]葛均波、徐永健等.内科学[M].第八版.北京：人民卫生出版社,：-.[2]陈孝平、汪建平等.外科学[M].第九版.北京：人民卫生出版社，：-.[3]葛均波、徐永健等.内科学[M].第九版.北京：人民卫生出版社,：-，.[4]中华医学会内分泌学会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组.中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺结节[J].中华内科杂志,,47(10):-.[5]周仲英.中医内科学[M].新世纪第二版版.北京：中国中医药出版社,：-.[6]内分泌代谢学第3版上册廖二元.[7]梅奥医学中心：
