作者：孙雅琴王淑敏王金锐
临床病史
患者男，28岁，反复发作泌尿系结石近十年，今泌尿系结石再次发作来我院就诊，腹部超声检查发现：双肾多发结石，左侧输尿管中段结石并梗阻。追问其病史，发现患者自大学期间就受泌尿系结石所困扰，医院诊断其为髓质海绵肾。使用高频探头检查其颈部，发现甲状腺右叶下极背侧低回声结节，考虑为甲状旁腺腺瘤。实验室检查：PHT：.30pg／mL，CA：3.05nmol／L，P：0.89nmol／L。
超声检查所见
双肾可见多发结石。见图1，图2。
甲状腺右叶下极背侧低回声的甲状旁腺腺瘤，见图3，CDFI：低回声结节内部血供丰富，见图4；甲状腺左叶下极背侧可见高回声的甲状旁腺脂化，见图5。
讨论
甲状旁腺(PG)作为重要的内分泌腺之一，具有体积小、数量多、位置变异大等特点。其分泌的甲状旁腺激素(PTH)参与体内钙磷平衡的调节，具有升高血钙、降低血磷的作用。当甲状旁腺发生器质性改变时，多数情况下合并有PTH的过度分泌，进而引发甲状旁腺功能亢进症(HPT)。PTH的毒性作用会使其效应器官发生相应的病理损害，临床症状涉及多器官、多系统，如肾结石、骨痛、异位钙化等。发生病理改变的甲状旁腺，会在腺体的某个区域或在整个腺体内呈现结节状改变。根据发病机制及结节的性质，可将甲状旁腺结节分为四种类型，即甲状旁腺囊肿(PCs)、甲状旁腺腺瘤(PTA)、甲状旁腺增生(PTH)和甲状旁腺癌(PTC)。
甲状旁腺囊肿(PCs)是一种少见但却具有重要临床意义的甲状旁腺囊性结节性病变，占甲状腺及甲状旁腺病变的0.6％，功能性PCs（FPCs）是指来源于甲状旁腺且合并患者血液甲状旁腺激素升高，占原发性甲状旁腺功能亢进的1％[1]；仅来源于甲状旁腺而不导致血液甲状旁腺激素增高者为无功能性甲状旁腺囊肿(NFPCs)。迄今还不明确这两种类型的甲状旁腺囊肿之间的转化关系，如NFPCs是否在寂静了一段时间后可以转化为FPCs[2]。超声表现为突出于甲状腺外的圆形或椭圆形囊性结节，吞咽时与同侧甲状腺呈不同步运动，加压探头时可见囊肿与甲状腺分离且囊肿形变较为明显，囊肿境界清晰，囊壁光滑且无实性赘生物，囊液透声良好。甲状旁腺囊肿的鉴别诊断主要包括甲状腺胶质潴留及颈部淋巴管囊肿。甲状腺胶质潴留的声像图主要表现为位于甲状腺内的囊性结节，境界清晰，多呈类圆形，内透声可，部分内可见点状强回声，后伴彗尾征，囊腔内有时可见到翻腾的密集细小光点，此为陈旧性出血所致。颈部淋巴管囊肿也是相对常见的疾病，尤其在小儿、青少年，以侧颈部特别是下颌下区域较多见，囊肿大小悬殊，较大的囊肿内可见分隔，可能是淋巴管迂曲折叠所致。左下甲状旁腺区与胸导管相距较近，因此当左侧淋巴管发生囊肿且体积不大，内部没有分隔时与甲状旁腺囊肿的表现颇为相似，仅凭超声影像鉴别诊断比较困难。一般情况下，我们可以根据囊肿的位置来判断其来源，但当超声图像对其无法鉴别时，对囊肿进行穿刺抽吸并测定囊液的PTH是明确诊断最直接有效的方法[2]。
甲状旁腺腺瘤(PTA)是指原发于甲状旁腺的，由甲状旁腺主细胞或嗜酸性细胞发生的局灶性增生并可逐渐累及整个腺体的良性肿瘤，其直接的临床危害是几乎％地引起甲状旁腺功能亢进症，称之为原发性甲状旁腺功能亢进(PHPT)表现为高甲状旁腺激素(PTH)血症、高钙血症为核心的多器官、多系统系列性损害。普通人群中PHPT的发病率约为0.86％，但是真实发病率可能被严重低估了[2]。甲状旁腺腺瘤以单发者居多，以左下甲状旁腺腺瘤多见[3]。常呈均匀的低回声实性结节，境界清晰，包膜光整，形态较为规则,但随瘤体体积增大，结节内回声不均匀者增多，部分内可见多结节样改变，但明显钙化者少见[3]。甲状旁腺癌(PTC)表现为甲状腺体部后方及下缘下后方分叶状或不规则状实性占位，边界不清，内部可见液化坏死区，部分结节内可见小钙化灶，彩色多普勒显示丰富血流信号呈“火海征”[4]。发现与诊断PHPT并追寻出其背后隐藏的病因甲状旁腺腺瘤，牵涉到临床症状追踪、实验室检查、核素影像检查、高频超声检查等几个方面的工作。迄今为止，依然维持在临床首诊医师为主导的检诊局面，然而PHPT起病隐匿，进展缓慢，临床症状纷杂不稳定，如果临床首诊医师对该病认识不足，重视不够，将不可能进入实验室检查、影像学检查的后续流程，诊断将由此中断，误诊误治将难以避免。因此，探索原发性甲状旁腺腺瘤的发现与诊断体系不仅有利于减少该病的漏诊和误诊，还有着重要的临床意义[2]。有研究[2]总结出原发性甲状旁腺腺瘤的三种主要诊断路径：一是从超声检查着手，以腹部超声发现泌尿系结石或颈部超声意外发现甲状旁腺结节为线索，将血清生化指标及核素扫查作为后续检查；二是从血钙异常着手，当意外发现高血钙、低血磷时，临床医生应意识到甲状旁腺相关疾病，并将血清PTH及高频超声作为后续检查；三是从临床症状着手，当患者出现顽固性肾脏结石或反复发作的骨痛时，应将高频超声和血清PTH作为后续检查。诊断的关键是首诊医师对甲状旁腺相关疾病的警惕性和知识储备及责任意识，一旦抓住上述某条线索便可进入诊断流程，从而增加腺瘤的检出率，而减少漏诊和误诊所引起的不可逆的临床后果的发生。
继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是指由于慢性肾脏病(CKD)导致的甲状旁腺组织继发性增生／腺瘤形成及血清PTH水平升高，通常见于长期维持性血透患者。在慢性肾脏病时发生继发性甲状旁腺功能亢进主要取决于两方面因素，一是PTH的合成分泌增加，二是PTH的清除障碍[5]。因此，SHPT的主要临床表现包括：1．钙、磷或维生素D代谢异常；2．骨的异常，包括骨转化及骨强度的异常等；3．血管或其他软组织钙化[6]。有研究[2]将肾性甲状旁腺增生结节分为弥漫性增生型(I型)和结节样增生型(II型)两型，又将结节样增生型分为无钙化型(IIa型)和有钙化型(IIb型)。其中，I型的二维超声表现：腺体体积稍增大，形态尚规则，多呈类圆形或椭圆形，大部分腺体呈质地均匀的实性低回声结节。彩色多普勒超声表现：腺体内血流信号稍丰富，多呈星点状、条索状分布。IIa型的二维超声表现：腺体体积明显增大，界清，多可见明确的包膜，增生的腺体与甲状腺界限较为明显，形态欠规则，腺体内回声不均匀，呈多结节样改变，但未见明显钙化灶；彩色多普勒超声表现：腺体内可见丰富的血流信号，多呈轮辐状或环状分布。IIb型的二维超声表现：与IIa型类似，但腺体内多可见粗大的钙化灶，后伴声影，且以环形钙化多见；彩色多普勒超声表现：多数环形钙化内血流信号不丰富，而钙化外的腺体组织可见丰富的血流信号。
附：正常甲状旁腺的主要解剖学特点：正常甲状旁腺体积小，位置变异大，平均每人3.5枚。其中，上位甲状旁腺多位于甲状腺侧叶的后缘内侧，下位甲状旁腺多位于距甲状腺侧叶下极约2.5cm以内的范围内[7]且多位于甲状腺上、下动脉吻合支外侧[8]。
参考文献
[1]UjikiMB,NayarR,SturgeonC,etal.Parathyroidcyst
ftenmistakenforathyroidcyst[J].Worldjournalofsurgery,,31(1):60-64.
[2]赵璐璐.超声影像在甲状旁腺结节发现与诊断中的应用[D].上海:第二军医大学,.
[3]章建全,张超,刘灿,马娜,季秀凤.甲状旁腺腺瘤的多模式高频超声影像及诊断思维[J].中华超声影像学杂志,,18(3):—.
[4]张俊花.超声对正常甲状旁腺及甲状旁腺肿瘤诊断的应用价值[D].山西：山西医科大学，.
[5]王世相，李寒．维持性血液透析患者甲状旁腺体积增大的相关性研究[J].首都医科大学学报,,29:-．
[6]ShiY,HogueJ,DixitD,etal.Functionalandgeneticstudiesofisolatedcellsfromparathyroidtumorsrevealthe
