“裴主任，我是前段时间体检才发现得了甲状腺结节，这个病严重吗？是不是要做手术呀？吃药能消掉吗？我现在该怎么办呀？”
72岁的王阿姨满怀担忧的前来就诊，20天前她在体检时发现甲状腺结节，当时甲状腺B超提示：甲状腺左侧叶实性结节（左侧叶上极可见10.9×16.5mm实性结节）；甲状腺双侧叶多发囊实性结节，考虑滤泡囊肿（较大的：左侧3.1×3.5mm，右侧：2.7×1.9mm），查甲功TSH：2.34uIU/ml（未见明显异常）。
初诊（年6月23日）：
症见：自述颈前有憋胀感，伴吞咽时疼痛，咽部异物感，自觉有气结于其中，咽喉有痰，色白，质稀，食纳可，夜休可，二便调。舌红，苔少，脉弦细。查体：颈前可触及结节，质地柔软，压之无痛。我院复查甲状腺B超提示：甲状腺左侧叶稍高回声结节伴钙化，TI-RADS4a类；甲状腺右侧叶结节，TI-RADS2类；甲状腺左侧叶滤泡囊肿。依据检查结果，西医诊断：甲状腺结节，中医诊断：瘿病（肝火旺盛证），治则：清肝泻火，消瘿散结，方选丹栀逍遥散加减，具体药物如下：牡丹皮15g，焦栀子6g，当归12g，醋北柴胡10g，白芍12g，炒白术20g，茯苓15g，炙甘草6g，醋郁金15g，生地*15g，玄参20g，厚朴10g。中药6剂，水煎服，日1剂，分早晚饭后30分钟温服。并嘱患者放松心情，保持良好的心态，建议患者保持健康的生活方式，平时生活中适当补充维生素和优质蛋白，适度进行体育锻炼。并于3月后复查甲状腺超声。
二诊（年6月29日）：
服药后患者自述颈部憋胀、疼痛感较前好转，咽喉不适，有痰，色白，质稀，食纳可，眠可，大便不成形，5-6次/日，小便正常。舌红，苔少，脉弦细。上方去栀子，加砂仁6g（后下），中药6剂，水煎服，日一剂，分早晚饭后温服。
三诊（年7月7日）：
患者诉服药后大便基本成型，3-4次/日，颈部憋胀、疼痛感明显好转，自觉咽喉部气结消散，咽部有白痰，纳眠可，小便正常。舌红，少苔，脉弦细。裴主任结合患者具体临床表现及舌苔脉象，在上方基础上去丹皮、厚朴、砂仁、生地*，加盐知母15g，川芎10g，薄荷3g（后下），麸炒山药30g，继服6剂。
四诊（年7月14日）：
患者诉颈前憋胀感消失，颈前右侧偶有隐痛，咽部白痰，大便成形，2-3次/日，食纳可，眠可，小便正常。舌红，苔少，脉弦细。上方去麸炒山药，加半枝莲15g，陈皮10g，并将薄荷用量调整至6g，嘱患者继服6剂，服法同前。
年9月1日复诊：
该患者依从性良好，此后坚持每周于裴主任门诊服用中汤药治疗，直至此次复诊，患者诉颈前不适，偶有隐痛，咽喉有痰，色白等症均明显改善，常感怕热出汗，乏力，纳眠可，大便正常，1-2次/日，小便调。舌红，少苔，脉弦细。复查甲状腺B超提示：甲状腺左侧叶稍高回声结节伴钙化，TI-RADS3类；甲状腺右侧叶结节，TI-RADS2类；甲状腺双侧叶滤泡囊肿。辨证为瘿病（肝火旺盛证）治以清肝泻火，消瘿散结为法，中药方继以逍遥散加减，具体药物如下：当归12g，醋北柴胡10g，白芍10g，炒白术20g，炙甘草6g，生地*15g，醋郁金15g，麦冬15g，玄参20g，半枝莲15g，盐知母15g，龙胆6g，中药6剂，水煎服，日一剂，分早晚饭后温服。
年9月14日来诊：
患者诉乏力减轻，咽喉有痰，颈部不适（偶有隐痛），易汗出，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉细。上方去知母、龙胆，加厚朴10g，薄荷6g（后下），继服6剂。
病案分析
《诸病源候论瘿候》记载:“瘿者由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气人于脉，搏颈下而成之。”表明瘿病的发生与居住环境、饮食习惯、情志等因素密切相关。“女子以肝为本”，妇女的经、孕、产、乳等生理特点与肝经气血密切相关，遇情志、饮食等致病因素，常引起气郁痰结、气滞血瘀及肝郁化火等病理变化，故女性易患瘿病，因此从肝论治可为瘿病治疗的切入点之一。裴瑞霞主任医师遵仲景之学，继承全国名中医高上林老先生“人体失和，百病由生”、“八法皆归于和”之学术思想，临证善用“和法”治疗此类疾病。裴瑞霞主任认为治疗甲状腺结节时多以疏肝、调肝为主，并辅以滋阴清热、化痰散结、活血化瘀和软坚散结等治法，临床疗效显著，本例案例是典型的甲状腺结节病，患者因病忧愁思虑过度，肝气失于条达，气机郁滞，津凝痰聚，痰气搏结于颈前，发为瘿病。本病的病变过程较为复杂，常常可发生多种病机转化。本案患者因痰气郁结日久化火，形成肝火亢盛证。故治疗以清肝泻火，消瘿散结为法，方选丹栀逍遥散加减，方中醋柴胡、醋郁金疏肝解郁；丹皮、栀子清泄肝火；白芍柔肝；白术、茯苓、厚朴健脾化湿，以防痰凝；火热内盛，耗伤阴津，故加玄参、生地*以清热养阴生津。因此方中清热药物居多，本类药物药性大多寒凉，易伤脾胃，故患者服药后大便稀且次数增多，因而二诊时去苦寒之栀子，加砂仁，与厚朴、白术等配伍以固护脾胃。“气为血之帅，血为气之母”，痰气郁结日久，恐其深入血分，形成痰结血瘀之候，故三诊时加川芎以行气活血；加知母以养阴清热；山药能补脾气、益脾阴，又兼涩性，既补脾养胃生津，又能止泄。并加少量薄荷以引诸药入于肝经。
此后裴教授继以逍遥散为主方加减辨治，直至年9月1日患者复查甲状腺B超与之前对比结节有明显好转，极大增强了患者的信心，目前该患者仍坚持定期门诊复诊，以期达到更好治疗效果。
裴瑞霞主任为秦晋高氏内科学术流派代表性传承人，临证善用“和法”治疗多种内科疾病。裴教授在整个治疗过程中，注重整体把控，紧扣病机，以疏肝调肝清肝为主，辅以滋阴清热、化痰散结，活血化瘀等，并结合患者临床症状及体征行整体审查，注重辨证论治，活用经方，临床用药简洁精准，疗效显著。
来源：内分泌科冯倩
编辑：宣传科刘瑞
审核：内分泌科裴瑞霞
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