治疗白癜风最新方法 http://m.39.net/pf/a_4527534.html大家好，我是老胡，作为一个十年的保险老司机，我向来是实话实说，以至于得罪了很多同行，所以，叫我胡说，所以各位知道我这外号怎么来的了。
虽然我叫胡说，但是对于保险我却从来不胡说。
这不刷微博的时候看到一个消息，相互宝又被爆理赔难了，同样的病，保险赔了，相互宝却拒赔了。
但明明出险的是同一个人，为什么保险公司理赔成功，相互宝却被拒赔了呢？
为啥会出现这种结果？难不成相互宝故意难为人？
我们来看看事情的始末
01相互宝是不是故意“惜赔”？
咱们先来了解一下案件经过：
年-年12月，陈女士由于家庭经济、孕激素等原因，出现压力过大、情绪低落等症状，被医院诊断为抑郁状态。
经过调理，陈女士的身体和情绪状态都大有改善。年12月，她加入了相互宝。但不幸的是，年12月，陈女士被确诊为浸润性腺癌。根据相互宝的互助内容，浸润性腺癌在理赔范围内。不过，陈女士却遭到了拒赔，理由是：不符合相互宝的健康要求，存在带病加入情况，所以拒赔。平台认为，抑郁症归属于精神病的一种，而精神病是不符合相互宝的健康要求。客服还强调：「只要和抑郁状态、抑郁症沾边，无论是否康复，都不符合加入条件。」但与此同时，陈女士在中国人寿买的商业保险却理赔成功了，赔了10万元。
一边是保险公司直接赔付10万，另一边是相互宝直接拒赔。
——截然不同的理赔结果，引起了不少人的吐槽：
“相互宝这次“任性拒赔”，是不是担心赔得太多会亏本？”
其实并不是，相反，赔的越多，相互宝就赚的越多。
不信？我们来看下相互宝的盈利模式。
相互宝的收入来源主要是管理费。
管理费=每期互助金*8%。
而互助金是由互助成员共同分摊的。也就是说每理赔30万，相互宝就能拿到30万*8%=2.4万的收益。
按照这种模式，其实拒赔对平台没啥好处，不仅拿不到管理费，还会背上“动不动就拒赔”的黑锅。
既然如此，为什么相互宝还要“拒赔”呢？这不是吃力不讨好吗？
这又要说回到互助金了。
前面说了，互助金是由互助成员一起分担的，而平台就有点类似于裁判的角色，需要对每一件案子认真审核。
审核太宽松，造成理赔超标，不管什么病上来都能获赔，那些用户就会不开心，因为这会增大其他用户的成本，成本太高，用户就会退出平台。
审核太严又会造成很多人理赔不了，给人一种相互宝这不赔那不赔的感觉，用户也会跑。
如此就有可能形成一种恶性循环，人越少，每个人需要承担的分摊金额就越高；分摊金额越高，跑的人就越多，到最后，平台就运营不下去了。
所以相互宝其实有一套自己的办事流程和机制，有时候出现一些争议比较大的情况，相互宝还会放出陪审员机制，让参与相互宝的用户自己投票，决定是否理赔。
比如前不久分享过的一个案子《相互宝的这次拒赔，给了已经退出的万人一个警告》
有时候相互宝严格审核，并不能说他惜赔，一方面说明这是个严格按照规则办事、对成员资金负责的平台。
另一方面也是为了让平台可持续运营，跑得更久。
02为什么保险理赔成功了？
前面说到，陈女士之所以被拒赔，是因为她在加入相互宝前，被诊断出抑郁状态。
而相互宝认为“抑郁症属于精神疾病”，精神病不符合相互宝的健康要求。
——这个说法，让很多网友一脸懵逼。
毕竟从医学角度来说，心理疾病和精神病有很大的区别。
图源百度百科
轻微抑郁症、焦虑症算是心理疾病，比如情绪低落、缺乏兴趣。
因此有很多人吐槽：
“难道情绪低落、做啥都提不起劲儿，就是有精神病吗？”
“把“抑郁状态”认定为“精神病”，也太夸张了吧……”
不过从我了解到的情况来看，大部分保险公司对抑郁症、焦虑症的核保都非常严格。
如果目前有抑郁症，且在治疗中，一般都买不了健康险。
因为抑郁症和焦虑症一不小心就会发展成精神疾病，容易失控受伤。
但是律师张永辉却认为，抑郁症属于精神疾病这一说法存在不利于当事人的扩大解释。
相互宝的健康告知中只提到了精神病，并没有对精神病做界定。
相互宝健康告知
就这一个词来解释很难服众，按照格式条款出现争议，解释应有利消费者的原则，判定不属于精神疾病。
那为什么陈女士买的保险，最终成功理赔了呢？
报道中说了陈女士加入相互宝的时间，但未交代她是什么时候买的保险。
我推断，这份保险极有可能是在陈女士确诊抑郁症状之前投保的，所以才理赔得如此顺利。
不过，这个拒赔案件，也给我们提了个醒：
无论是加入互助计划，还是买保险，我们一定要多留个心眼，认真阅读健、康、告、知。
对健康告知不重视，就可能发生在出险后被以不符合健康告知、带病投保等理由拒赔。
03哪些常见疾病会涉及健康告知
我经常提醒各位，无论是加入相互宝，还是买保险，都需要满足健康告知。
在我们国内，采用的是有限告知原则，问到了就说，没问到可以不说
但哪些情况，会涉及健康告知呢？
我总结了几种比较常见的、需要告知的情况：
对近两年服药和住院情况告知
ps：只要医生曾在病历上写下：建议服药超过30天，哪怕实际服药时间很短，也算违背健康要求。
疾病告知
①较重疾病不能加入计划
如加入时不能有：恶性肿瘤、原位癌、未明确确诊良性的结节、肿块或息肉等。
②其他常见疾病
甲状腺结节、乳腺结节
要求有1年以内的超声检查，分级在3级及以下，而且不存在：边界不清晰、形态不规则、有点状强回声或微小钙化等特征，才可以加入互助计划。
乙肝
有1年内的乙肝检查，乙肝小三阳、乙肝小二阳且肝功能正常，且肝脏超声正常或仅显示为肝囊肿、肝血管瘤、脂肪肝，才符合健告。
除上述要求外，一些常见疾病，如2级或以上高血压、心脏疾病的朋友，同样也不能加入相互宝。
女性（≥14周岁）额外健康要求
ps：如果卵巢囊肿明确为单纯囊肿、生理性囊肿、巧克力囊肿、黄体囊肿、卵泡囊肿或多囊卵巢的，是可以加入的。
两周岁以下孩子额外要求
以上几张截图，都来源于相互宝健康告知页面。
这个页面中提到的问题，很多商业保险也同样提到了。
但相比保险，相互宝的准入门槛更高一些。
它没有核保，只要不满足健康要求，就不能加入。
相比互助平台“一刀切”的做法，现在很多保险都支持核保。
当我们不满足健康告知，可以走智能核保或人工核保。
核保后，有些人可以标体承保、还有加费承保、除外承保、延期承保，甚至还有保单复议。
前面的几个大家应该都明白什么意思，解释一下什么是保单复议。
举个例子：C女士在投保重疾险的时候患有乳腺结节，保险公司就跟C女士约定，将来发生了乳腺方面的疾病，保险公司不赔，也就是除外，这之后C女士每年都有体检，和年的体检结果都表示为乳腺增生，于是申请复议，把乳腺疾病恢复到保障当中，保险公司经过核查后，接受申请。
这就是保单复议，就是留给未来一个可以和保险公司讨价还价的余地。
但保险的核保也是有尺度的，如果健康状况太差，也很难核保成功。
所以无论是相互宝，还是商业保险，我们都要趁早、趁健康，赶紧下手！
别等到年龄大了、身体出问题后，再来临时“抱大腿”。
到那时，不仅无法加入相互宝，甚至连保险也可能将你拒之门外。
#相互宝#
最后，你认为相互宝该不该理赔呢？
