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博士：李玉忠
李玉忠，医学博士，内分泌专业硕士，心血管专业博士。主任医师，医院内分泌科主任。全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国优秀中医临床人才，山东省名中医药专家，山东省五级师承（省市级）指导老师，淄博市高层次人才，淄博名中医。从事内科临床工作30余年。先后师从龙沙医学流派代表性传承人顾植山教授、经方大家黄煌教授，长桑君脉法传人李树森教授。
兼任：中华中医药学会内分泌专业委员会委员；山东省中西医结合学会糖尿病专业委员会副主任委员；山东省中医医师协会内分泌专业委员会副主任委员等。出版医学著作3部，发表学术论文30余篇，国家发明专利1项，获省科技进步三等奖1项，省科学技术二等奖2项。
主治：擅长脉诊查体、凭脉用药。在五运六气理论指导下、熟练运用经方治疗各种内科疑难杂病。尤其擅长治疗内分泌紊乱各种病症；甲状腺病的炎症结节、功能亢进与减退；糖尿病早期的纯中药治疗逆转、各种并发症的中西医结合精准治疗；慢性肾炎、肾功能减退、慢性前列腺炎，性功能障碍的中药治疗；高血压病，心脑血管病、脾胃病，抑郁、焦虑状态中医药治疗等。擅长老人、儿童、妇人、男科的亚健康体质调理。门诊时间：新院区二楼D区:周一上午、周三下午、周五全天老院区知名专家门诊：周四上午老院区名医堂诊室：周二全天、周四下午
病案分享：活用经方治疗糖尿病并发症
方证相应即有是证用是方，是治疗取效的前提和条件。本文介绍方证相应理论下活用五苓散治疗糖尿病多系统并发症的案例，佐证方证相应是继承和发扬中医的有效途径。
方证相应首见于张仲景的《伤寒论》第条：“病皆与方相应者，乃服之。”并有“柴胡证”、“桂枝证”、“百合病”等提法。方证相应就是有是证用是方，方证相应是治疗取效的前提和条件，徐灵胎说：“仲景之方犹百钧之弩也，如其中的，一举贯革，如不中的，弓劲失疾，去的弥远。”根据方证相应的理论，方必须随着证候的变化而变化，证不变，方亦不变，方随证转。临床上，疾病谱是不断变化的，但反应机体反应方式的证没有变，抓住证就能使用古方治今病。
下面三个病案都是依据方证相应的原则活用五苓散治疗现代病的案例。
案例一：小柴胡汤合五苓散治疗糖尿病耳鸣、耳聋
李某某，女，46岁，市民，已婚，淄博张店人，面色暗，形体消瘦，因突发眩晕，耳鸣，听力下降3天来诊。
初诊：
（年05月08日）患者素有糖尿病病史6年，长期注射胰岛素治疗，血糖控制尚可，2年来反复发作美尼尔氏症，每遇到劳累及感受风寒发作。本次午睡时再次外感风寒，旧疾再发，临床证见：痛苦面容，胸胁苦满，消瘦乏力，耳鸣、耳聋，眩晕阵发，发则站立不稳，视物旋转，恶心呕吐，心烦不安，舌红、苔薄白，脉弦细数。
中医诊断：消渴、耳鸣、耳聋。
西医诊断：2型糖尿病，美尼尔氏症。
辨证：少阳胆火上扰，痰湿上蒙清窍。
治则：和解少阳，温化水湿。方选小柴胡汤合五苓散治疗。
柴胡15g，党参30g，半夏10g，黄芩10g，生姜6g，大枣15g，茯苓30g，桂枝10g，白术20g，泽泻20g，猪苓20g。
5剂，水煎服，日一剂
二诊：
（年05月13日）服药5剂后眩晕欲扑、耳鸣明显好转，听力回复。未再出现恶心呕吐，不再心烦不安，舌红、苔薄白，脉细数。中药原方继续服用5剂，水煎服，日一剂。
三诊：
（年05月19日）患者病情明显好转，已无明显不适，未再发作眩晕，耳鸣、耳聋，纳可、二便调。嘱上方继服6付，改为每周二服，巩固疗效。
按：
糖尿病患者容易合并美尼尔氏病，患者内耳小血管壁类脂质沉积，管径缩小，影响内耳供血，组织缺氧，代谢紊乱而致耳膜迷路积水，引起眩晕，耳鸣、耳聋。
小柴胡汤出自《伤寒论》，有和胃降逆、扶正祛邪、和解少阳、斡旋枢机功效。“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或心中烦而不呕，或咳，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者。”患者痛苦面容，胸胁苦满，耳鸣、耳聋均属柴胡带症状，并发作有时，符合小柴胡汤方证“往来”的特征，故选用小柴胡汤治疗。
五苓散出自《伤寒论》，原为蓄水证证治之方，“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”本方化气利水兼解表邪，桂枝通阳化气、白术健脾燥湿、茯苓健脾补中、猪苓、泽泻利水渗湿，药虽五味，升中有降，降中有升，膀胱气化功能正常，升降有序，出入有节，气行可使水化。本证患者因于糖尿病代谢紊乱而致膜迷路积水，其耳鸣、耳聋，眩晕，恶心呕吐的临床表现符合五苓散水逆证的方证表现，选用五苓散与小柴胡汤合用，方证相应，阴平阳秘，诸证自消。
案例二：五苓散治疗糖尿病青光眼
李某某，男，66岁，市民，已婚，淄博淄川人，因右眼胀痛，视物不清反复发作1年，加重3天来诊。
初诊：
（年03月12日）患者素有糖尿病病史10余年，长期注射胰岛素治疗，血糖控制尚可，1年来反复发作右眼胀痛，视物不清，每遇劳累及感受风寒加重。本次于3天前再次外感风寒，旧疾再发，曾医院治疗，诊为青光眼，准备择期手术治疗，患者不希望手术，寻求中医治疗来诊，临床证见：口干、口渴，眩晕，右眼胀痛，视物不清，羞明流泪，眠差，恶心纳差，心烦不安，舌胖，边见齿痕，苔薄白。
中医诊断：消渴、青盲。
西医诊断：2型糖尿病，新生血管性青光眼。
辨证：脾失健运，水湿上蒙清窍。
治则：健脾利湿，温化水饮。方选五苓散化气利水。
茯苓30g，桂枝10g，白术20g，泽泻20g，猪苓20g。
5剂，研末，冲服，日一剂。嘱多饮热水。
二诊：
（年03月18日）服药5剂后眩晕、右眼胀痛好转，仍视物不清，羞明流泪改善，纳可，二便调。舌胖，边见齿痕，苔薄白。中药原方改茯苓50克，继续服用7剂，日一剂。
三诊：
（年03月26日）患者病情明显好转，眩晕、右眼胀痛消失，羞明流泪明显改善，仍视物不清，纳可，二便调。舌胖，边见齿痕，苔薄白。嘱上方继服7付，巩固疗效。
两周后随访，患者除了仍视物不清外，无明显不适。
按：
五苓散是经典的通阳利水剂，其经方组成为：猪苓十八铢、泽泻一两六铢、白术十八铢、茯苓十八铢、桂枝半两，上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。
多饮暖水，汗出愈。如法将息。口渴而小便不利，是五苓散证的关键指征，其舌体多胖大，边见齿痕，舌苔白。遵照经方的经典服用方法，五苓散散剂冲服，并嘱患者多饮热水，多出汗，也是提高经方疗效的方法。
案例三：真武汤合五苓散治疗糖尿病肾病关格
李某，女，58岁，退休工人，已婚，淄博周村人，因口干口渴24年，水肿反复发作8年，加重半月来诊。
初诊：
（年09月25日）患者素有糖尿病病史24年，近8年来出现双下肢及颜面水肿，伴腰膝酸软，乏力，曾多次住院治疗，诊为糖尿病肾病，病情逐渐加重，
于半月前因病情加重，胸医院住院治疗，拍胸片示少量胸水，查血肌酐明显升高，诊为尿毒症，拒绝透析治疗出院，希望中医治疗，于今日来诊。刻下证：下肢浮肿，腰酸膝软，背部怕冷，下肢寒凉，大便溏，纳差呕吐，伴眩晕、胸闷、心慌。舌体胖有齿痕，苔薄白，脉沉细。辅助检查：尿素氮25.06mmol/L，肌酐mmol/L，血糖11.01mmol/L，尿糖(++)，尿蛋白(+++)红细胞0～1，颗粒管型0～1。
患者久病消渴，肾阴肾阳俱虚，肾失封藏，分清泌浊失职，蛋白精微物质下泄；肾为先天之本，脾阳根于肾阳，肾虚及脾，以致脾虚不能运化水湿，肾虚不能化气，所以水湿内停，而见下肢浮肿，湿浊内聚上犯脾胃，胃失和降，固见呕恶，纳差，湿浊上犯，故见眩晕。水湿、湿浊皆属阴邪，阴邪弥漫，湿困脾肾，阳虚益甚，故宜温阳利水以化湿浊。消渴出现浊聚，本虚标实，自应标本同治。
中医诊断：关格、水肿。辨证脾肾阳虚、水湿内停。
西医诊断：糖尿病肾病（Ⅴ期），慢性肾功能衰竭（尿毒症期）。
治则：拟温阳利水，化湿祛浊，方用真武汤合五苓散加减：
淡附片30g（先煎2小时），人参30g，白术30g，白芍10g，生姜20g，茯苓30g，桂枝10g，泽泻30g，猪苓30g，葶苈子30g，大枣10g。
3剂，水煎服，日一剂
二诊：
（年09月29）服药3剂后眩晕、下肢浮肿明显减轻，仍纳差，大便实、尿量增加，仍有畏寒肢凉，腰膝酸软，较前减轻，脉沉细，舌体胖大，质暗红有齿痕，增加熟附子用量至50g（先煎2小时）生姜30g，继服7剂。
三诊：
（年10月7日）患者病情明显好转，浮肿明显减轻，纳增，大便调，无眩晕，畏寒肢凉消失，腰膝酸软较前明显减轻，尿量增多。复查生化：尿素氮12.82mmol/L，肌酐.12mmol/L。继续以上方治疗，改附子用量为30g（先煎2小时）生姜20g继服7付。后期随访一直病情稳定。
按：
糖尿病肾病晚期多见有纳差恶心，小便不利而水肿较重，多数需要进入血液透析治疗。中医药的治疗或透析过程中的中医药积极参与，对迅速改善症状，延缓或减少透析次数，均有明显意义。本病属中医之“关格”、“水肿”范畴。因于消渴日久，肾阴肾阳俱虚，肾气亏损，不能分清泌浊，以致浊聚内阻，壅滞三焦，气机不得升降，严重者即关格之病。《沈氏尊生书》谓：“关格，即内经三焦约病也。约者不行之谓，谓三焦之气不得通行也。惟三焦之气不行，故上而吐逆曰格，下而不得大小便曰关。”消渴出现浊聚，本虚标实，自应标本同治。
真武汤温补脾肾兼以利水，使脾肾阳气恢复，尿量增多，水肿减轻，湿浊亦随之下泄，清气上升，浊气下降，呕恶自消，脾阳得振则下利自止。与五苓散合用，增强化气利水之功。
二诊患者眩晕、下肢浮肿明显减轻，仍畏寒肢凉，增加附子用量，温壮肾阳，大剂生姜走而不守，温肾利水，并制约附子之毒性。
五苓散所治疗的“蓄水证”，体现的是一种体内水液的分布异常，但“蓄水证”的水液并非仅仅停留在下焦的膀胱，可以停留在人体的任何部位。蓄于下则小便不利；蓄于中则见“心下痞”和“水逆”；蓄于上则“吐涎沫而癫眩”；蓄于表则自汗出；蓄于肠则下利；蓄于肌肤则水肿。青光眼、其人视物眩而不舒，类似于《金匮要略》中所载的“癫眩”。至于青光眼的眼压增高，美尼尔氏征的内耳迷路的积水，以及脑积水，胸水、心包积液等等，都可以认为是“蓄水证”的表现形式。只要出现口渴、小便不利、舌体胖大，边见齿痕者，都可以考虑使用本方。
以方证相应理论为指导，拓展经方在现代疾病中的应用是继承和发扬中医的有效途径。
供稿：李玉忠博士审核：李文艳编辑：宁玉荣
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