导语
“为什么”系列第28期，讨论一个我们早已习以为常的观念：给患者提供铅衣防护，如今到底还有没有意义。
由于人体性腺、甲状腺、眼晶状体等对X射线比较敏感，尤其是孕妇、儿童对X射线更为敏感。近几十年来，在进行X射线诊断治疗时，医务人员主动为患者关键部位提供防护已经成为行业共识，并被写进了世界各国法律。
以我国为例，年颁布的《放射诊疗管理规定》，是这样规定的：
第6条(三)：医疗机构开展放射诊疗工作，应当具备质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和监测仪器；
我国国家职业卫生标准GBZ-，是这样规定的：
每台X射线设备根据工作内容，现场应配备不少于表4基本种类要求的工作人员、受检者防护用品与辅助防护设施，其数量应满足开展工作需要，对陪检者应至少配备铅橡胶防护衣。
然而，自近年来开始画风开始突变，美国医学物理学家协会(AAPM)于年4月2日发布“AAPM关于使用患者性腺和胎儿屏蔽的立场声明”，认为：
数十年来，X射线成像中的性腺和胎儿辐射防护被认为符合ALARA原则，因此是良好实践。然而，鉴于X射线低剂量成像技术以及自动曝光(AEC)技术的进步，导致为患者提供的防护反而可能会损害患者放射成像的益处，建议停止为患者提供此类辐射防护。
该声明一经发布，便引起了轩然大波，导致行业激烈讨论：为患者提供辐射防护，究竟还有没有价值？
1、“停止辐射防护”有专业依据
年，美国将性腺屏蔽纳入联邦法律，目的是保护放射敏感组织免受暴露，以防止遗传风险。然而，X射线检查的辐射遗传效应从未在人类临床研究中观察到[1]。甚至，性腺的组织加权因子还得降低到0.08，其对X射线的敏感程度明显低于乳腺、骨髓、肺、胃、结肠等组织。因此可以说，与其保护性腺还不如保护人体其他更敏感的组织。
不同器官或组织的组织权重因子(来自网络)
其次，患者辐射屏蔽几乎无法减少患者的辐射，因为铅衣无法阻挡来自成像感兴趣区(FOV)部位的内部散射，而这才是最大辐射暴露源。因此，为患者提供在FOV之外的辐射屏蔽，其防护价值几乎可以忽略不计。
能证明上述结论的研究非常多，众所周知儿童对X射线是最敏感的，以年的发表于美国伦琴杂志(ACR)一项研究为例，在儿童胸部CT中为患者提供辐射防护时，当铅裙放置在距离扫描FOV仅10cm远时(为防止伪影，10cm及以上距离是非常必要的)。与检查所产生的总辐射剂量相比，铅裙防护仅减少了0.2%[2]。这表明，在腹部和盆腔使用辐射屏蔽产生的益处，甚至比不上检查中产生伪影和交叉感染的风险。
近年来，医学影像行业出现了一种新型辐射防护设备：立位防护屏，专门用于放射科或体检中心站立位DR的辐射防护，甚至在某些地区成为了建议配置。暂且不谈铅衣的防护作用都非常有限，仅从任何X射线类设备都有准直器的角度考虑，立位防护屏的防辐射价值，不能说毫无意义，但也是非常值得商榷的。
再次，患者辐射屏蔽反而为患者带来了不良风险，包括两点：
1）多项临床研究表明，辐射屏蔽导致重复检查增多，反而违背了辐射屏蔽的初衷。比如，在实际检查中，91%的女孩和66%的男孩的骨盆DR检查中，其性腺防护的放置是不正确的[5]；还比如，在另一项研究中，49%的前后位DR和63%的侧位DR中，其骨盆辐射防护位置是错误的，并且在多达43%的图像中，骨盆骨关键位置被铅衣遮挡[6]。
2）如今，CT、DR等所有X射线设备均有自动曝光控制功能，用于根据患者FOV的解构结构自动确定扫描参数，以保证低剂量下的最佳图像质量。而辐射屏蔽会对自动曝光控制和图像质量产生负面影响，比如，根据文献[6]，即使正确放置了屏蔽，自动曝光控制单元也可能被覆盖，导致辐射输出从63%增加到%，甚至还可能降低了图像质量。
2、欧美响应“停止辐射防护”情况
年，美国医学物理学家协会率先发布建议停止为患者辐射防护的声明，截至今天，获得了美国、加拿大、澳大利亚及欧洲等地专业协会的回应，其他地区仍在调查中。以下是欧美等地区的具体响应情况：
01、美国积极拥护
AAPM的声明获得北美放射学(RSNA)、美国放射学会(ACR)、加拿大放射科医师协会(CAR)、加拿大医学放射技师协会(CAMRT)、澳大利亚物理科学家与医学工程师学院(ACPSEM)等组织的支持，随后美国食品药品管理局(FDA)和国家辐射防护和测量委员会(NCR)也声明支持停止患者屏蔽。
起初，医院对放弃辐射防护这一建议表示震惊，医院已经开始放弃在CT、DR等X射线检查中放弃为患者提供辐射防护。比如，自年3月1日起，美国儿童在接受X射线检查时，不必继续使用铅衣屏蔽。
需要说明的是，有两类人仍需要继续铅衣辐射屏蔽，即：长期接触X射线的放射工作人员以及需要高频率需要X射线检查的患者，比如介入科医生和牙科正畸患者等。
02、欧洲适当谨慎
尽管越来越多的证据表明，为患者提供辐射屏蔽是无效的，有时甚至是有害的，但对于放弃辐射防护，与美国的“一条道走到黑”不同，欧洲则稍微谨慎一些。
因为，欧洲法律仍要求医务人员要将患者辐射剂量降低到尽可能低的水平，并不一定是铅衣铅群，也可能是选择更合适的扫描条件等情况。
年，欧洲放射学会(ESR)、欧洲放射技师协会联合会(EFRS)、欧洲医学物理学家联合会(EFOMP)、欧洲儿科放射学会(ESPR)、欧洲安全成像(ESI)，欧洲辐射剂量学小组(EURADOS)和欧洲牙科颌面放射学学会(EADMFR)，基于性腺和患者屏蔽(GAPS)小组的专家建议，出台《欧洲对患者辐射屏蔽的共识》[7]。
该共识建议在大多数情况下停止对患者的辐射屏蔽，甚至包括乳腺、性腺、眼晶状体，但不建议放弃所有辐射屏蔽，尤其是在涉及到甲状腺的影像检查中。
甲状腺是放射敏感器官，容易诱发癌症，尤其是儿童甲状腺对射线更加敏感。尽管在CT、DR、DRF等检查中可以考虑放弃甲状腺防护，但在口腔X射线成像，尤其是口腔CBCT成像，仍建议继续使用甲状腺防护。
甲状腺防护成为几乎唯一例外(来自欧洲共识)
3、ALARA原则仍然有效
国际上普遍采用的辐射防护三原则是：实践的正当性、防护水平的最优化、个人剂量限值，即合理且尽可能低(AsLowAsReasonablyAchievable，ALARA)。
自年至今，主要是欧美国家在推行“停止为患者辐射防护”活动，我们当然没有必要“崇洋媚外”，不过也应该从专业角度认真考虑铅衣防护的实际价值。
尽管铅衣辐射防护或许、可能已经不再有作用，但ALARA原则仍然有效，仍要从患者角度出发，尽可能降低辐射剂量。
因此，我们要做的以及能做的，或许不是墨守成规，而是从设备研发角度，在保证图像质量的情况下，尽可能优化影像链以降低辐射尽量；从设备使用角度，根据患者部位选择合适扫描视野和曝光参数，以上对于降低患者辐射剂量均是非常重要的。。。
参考文献：
[1]ICRP,.TheRe