老年人列为特殊人群是原因就在于该群体会出现不少与增龄相关的生理性变化、疾病症状与衰老表现易混淆、共病与老年综合征常并存、以及合并多器官功能衰竭等特点，我国50%以上的老年人存在甲状腺疾病，因此，老年甲状腺疾病可以说既常见，又特殊。
1、生理特点
（1）下丘脑-垂体-甲状腺（HPT）轴增龄性变化：甲状腺素（T4）转化为三碘甲状腺原氨酸（T3）减少，游离三碘甲状腺原氨酸/游离甲状腺素（FT3/FT4）比值降低，促甲状腺激素（TSH）水平升高。这个生理特点可能是老年人减缓自身分解代谢的一种保护机制，也可能与TSH对甲状腺激素反馈敏感性下降，或TSH生物活性随增龄而下降有关。
（2）总三碘甲状腺原氨酸（TT3）和总甲状腺素（TT4）或呈现“假信息”：老年人常见的低蛋白血症可伴有血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）下降导致TT4降低，某些药物以及疾病状态可干扰TT4、TT3的测定，而FT4、FT3受干扰少，能更好地反应患者的真实情况。
（3）老年人抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性率高于年轻人。
2、疾病筛查
建议老年人筛查甲功，尤其是老年女性。有以下特殊情况的老年人更应积极筛查甲功：既往有甲状腺疾病史或甲状腺疾病家族史，颈部外照射史，患其他自身免疫性疾病，贫血，血脂异常、糖尿病、高血压等代谢性疾病，精神、认知异常，心血管疾病，肺动脉高压，消化系统疾病，骨质疏松，肌少症，使用胺碘酮、酮康唑、锂剂、干扰素、白介素、酪氨酸激酶抑制剂、免疫检查点抑制剂等药物。筛查指标首选TSH。需注意的是，不建议对社区老年人行超声筛查甲状腺结节。
3、老年甲亢
（1）诊断：缺乏典型表现，起病隐袭，易漏诊误诊。老年甲亢患者缺乏多食、易饥、怕热、多汗等高代谢症候群表现，往往以心悸、房颤、收缩压增高、脉压增快、心衰及在冠心病基础上诱发心绞痛等心血管相关症状为首发和主要表现。“淡漠型甲亢”更常见，表现为明显消瘦、心悸、腹泻、厌食、严重时神志淡漠、嗜睡甚至神智错乱。此外，甲亢易引起老年患者注意力减退、情绪和认知改变。
（2）治疗：甲亢对老年患者的心脏、骨骼和认知功能均有不良影响，因此无论患者年龄如何均建议接受规范治疗，主要包括以下方式：1）药物治疗病情较轻且无心脏并发症的老年Graves病甲亢患者首选。起始抗甲亢药物剂量不宜过高，如甲巯咪唑每日总量5～20mg或丙硫氧嘧啶每日总量50～mg。疗程为12～18个月，部分患者也可考虑给予低剂量抗甲亢药物长期维持。需注意的是，老年患者药物不良反应较年轻患者更易出现，且致死率高，医生应做好患者或家属的知情交代，并在随访中做好防护工作。2）放射性碘治疗伴有心房颤动、快速型心律失常、心力衰竭等心脏病，毒性多结节性甲状腺肿和高功能腺瘤的老年甲亢患者首选。
老年人对碘敏感性较差，治疗剂量要增加，但并发症的发生风险高，因此对于严重的甲状腺毒症、或伴有心房颤动、心功能不全、肺动脉高压、肺部疾病、脑血管疾病、未控制的高血糖患者，建议在治疗前、后（3～7天开始）给予甲巯咪唑治疗，同时应用β肾上腺素能受体阻断剂。对于不能应用抗甲状腺药物者，可选择锂制剂；治疗后若发现甲减，应及时给予左甲状腺素治疗。手术治疗这并不是老年人甲亢治疗的首选，仅在巨大甲状腺肿有压迫症状、怀疑合并恶性结节或合并原发性甲状旁腺功能亢进时作为选择。
4、老年亚甲亢
（1）诊断：血清TSH降低伴甲状腺激素水平正常患者，需在3个月内复查得到类似的结果才能诊断。
（2）治疗：采取个体化的治疗策略，结合疾病相关风险的严重程度、病因、年龄和血清TSH水平进行分层管理。不同病因的内源性亚临床甲亢患者的治疗方法与临床甲亢患者相似。
重度亚临床甲亢（TSH＜0.1mU/L）患者，推荐治疗。轻度亚临床甲亢（0.1mU/L～正常值范围下限）患者，酌情考虑治疗，比如：伴有动脉粥样硬化性心血管疾病、糖尿病、心力衰竭等各种心脏疾病，建议予以抗甲亢治疗。
5、老年甲减
（1）诊断：症状与老年衰弱和老年认知、心理功能障碍相似，起病隐匿，易漏诊。
（2）治疗：首选左甲状腺素（L-T4）；起始剂量低于成年人，每天0.5～1.0μg/kg。患有缺血性心脏病的老年患者起始剂量宜更小，如每天12.5～25μg，调整剂量更慢，防止诱发心绞痛或加重心肌缺血。最终维持剂量低于成年人。
控制目标：TSH控制目标根据年龄、心脏疾病及危险因素、骨质疏松及骨折风险等个体化制定。
6、老年亚甲减
（1）诊断：TSH水平增高，而TT4和FT4正常，2～3个月重复测定仍然为相似结果，还需排除其他原因引起的血清TSH增高，方可诊断。
（2）治疗：目前治疗存在争议，需谨慎考虑，如全面评估患者的年龄、预期寿命及相关危险因素后权衡利弊，给予个体化方案。
7、老年人甲状腺结节
（1）对于良性甲状腺结节患者，可以长期随访，随访周期1～2年，如随访过程中结节体积显著增大或出现新的超声恶性特征（纵横比＞1、点状强回声、边缘不规则等），可考虑行超声引导下的甲状腺细针穿刺活检（FNAB）。不建议采用TSH抑制治疗良性甲状腺结节。
对于有治疗指征的结节，可以选择非手术治疗或手术治疗，如甲状腺囊肿或以囊性为主的囊实性结节可行经皮无水乙醇注射（PEI）。实性或混合性结节可行热消融治疗。自主功能性结节及毒性结节性甲状腺肿可行碘治疗。对于需要治疗又无条件进行非手术治疗的良性结节，做好术前评估后可行手术治疗。
8、分化型甲状腺癌（DTC）
（1）老年低危乳头状甲状腺微小癌（PTMC）不必立即手术，推荐接受积极观察；启动观察后，初始观察周期为3～6个月，之后根据病情决定随访周期，如发现病情进展再根据情况决定是否转为手术治疗。
（2）大部分老年分化型甲状腺癌（DTC）患者行全甲状腺切除术是较合理选择。对于低危的DTC，尤其是基础状况较差、肿瘤＜2cm老年患者也可行腺叶切除术。中高危型复发风险的DTC患者术后需考虑碘治疗。碘治疗前应注意评估患者肾功能，在大剂量治疗时可适当减少剂量。
（3）TSH抑制治疗方面，依据DTC术后低、中、高复发风险，设定TSH控制目标分别为0.5～2.0mU/L、0.1～0.5mU/L、
＜0.1mU/L（年美国甲状腺学会建议）。对于合并心律失常、骨质疏松的老年患者，应根据DTC复发危险度、TSH抑制治疗的副作用风险双风险评估系统，适当放宽初治期的TSH控制目标，长期治疗中也应动态评估，调整TSH目标。
（4）持续监测相关指标，如甲状腺球蛋白（Tg）、TgAb，观察其变化趋势以评估肿瘤复发风险；TSH，抑制情况下Tg＞0.2μg/L，刺激后Tg＞2～5μg/L，Tg持续升高或TgAb逐渐升高，提示应进一步评估，行颈部超声、全身放射性碘摄取和PET-CT成像等诊断性影像检查寻找残留的甲状腺或DTC组织。#关爱甲状腺#