任珊珊、王婧
年10月22日08:15来源：广州日报
医学指导/中山大学肿瘤防治中心甲状腺癌资深首席专家、头颈科主任导师郭朱明教授
甲状腺癌近年来已成为头颈部最高发、最常见的恶性肿瘤。记者从中山大学肿瘤防治中心头颈科获悉，甲状腺癌因病情进展相对缓慢、与其他肿瘤相比治疗效果相对理想，有“懒癌”之称，其实一旦闹起“脾气”来，也会异常凶残。
“从诊断出甲状腺癌的那一刻起，医生就要帮助病人做好几道‘选择题’。”中山大学肿瘤防治中心甲状腺癌资深首席专家、头颈科主任导师郭朱明教授表示，这些“选择题”让不少病人感到困惑，甚至为此愁肠百结、坐卧不安。例如，有创检查和无创检查怎么选择？微小癌是不是意味着癌症处于“童年期”，可以先“冷处理”？中老年人查出甲状腺癌，不必急于处理？要切除甲状腺癌，就要做好甲状旁腺被“误伤”的思想准备？
郭朱明特别提醒，甲状腺癌个头虽小，并不等于脾气温和，也不意味着“早期癌”，切勿犯了把“童年期大番茄”当成“成年期圣女果”的错误。随着外科手术的精进和新的技术手段的运用，如今医生已能实现在精准完成甲状腺癌手术的同时，又不殃及“无辜”。记者获悉，中大肿瘤防治中心在华南地区首先开拓应用纳米碳技术，在甲状腺癌手术中有效保护甲状旁腺。
文/广州日报全媒体记者任珊珊、王婧通讯员余广彪、刘焱
选择题1
是彻底清除癌组织，还是先保甲状旁腺？
手脚麻木、面部肌肉抽搐、骨质疏松……29岁的杨先生近日做完甲状腺切除手术，惊喜地发现，这些原本十分担心的后遗症并未出现，三天后便拔除了引流管，第四天就出院了。主治医生告诉小杨，目前他甲状旁腺激素水平正常，并且不用长期服用钙剂维持体内正常代谢。
原来，两个月前，杨先生的左上颈甲状腺冒出一个肿块，且常规治疗后未消，他在中山大学肿瘤防治中心被诊断为“甲状腺左叶乳头状癌并伴有左颈淋巴结转移”，需要进行“甲状腺全切+双侧颈中央区淋巴结清扫+左侧颈择区性颈淋巴结清扫”手术。
郭朱明指出，甲状腺癌具有喜欢通过淋巴结转移的特点，因此手术切除甲状腺及其周围淋巴结成为甲状腺癌治疗的最基本手段。然而，根据以往的经验，手术治疗在实现甲状腺切除及颈淋巴结清扫的同时，不可避免地会“殃及无辜”——可能误切甲状旁腺。
甲状旁腺“个头”非常小，也就半粒绿豆大，所在部位也不甚固定，堪称“隐蔽多变”，颜色跟甲状腺体、周围的淋巴组织、脂肪细胞也很像，极易被当作前者误切。郭朱明指出，甲状旁腺一旦在手术中被损伤或术后缺血，可引起甲状旁腺功能减低症。特别是永久性甲状旁腺功能减低者，会出现手脚麻木、面部肌肉抽搐、骨质疏松甚至残疾等症状，需终身服用或注射钙剂进行治疗，严重影响患者生活质量。因此，手术医生会面对一道两难的选择题：是彻底清除癌组织，让病人忍受甲状旁腺的“误伤”，还是为保住甲状旁腺，放过可疑的“漏网之鱼”？
记者获悉，得益于术中使用了一种纳米碳新技术，杨先生的主刀医生不必像前辈医生一样面临两难的选择。
纳米碳团“定向”染色
甲状旁腺一目了然
郭朱明表示，通过向患者的甲状腺组织注射纳米碳混悬造影液，混悬液会进入到淋巴系统，可将甲状腺组织及中央区淋巴结及淋巴管组织黑染，但不会染黑甲状旁腺，使得甲状旁腺变成棕红色、橙红色或棕黄色，通过肉眼即可观察、鉴别和判断甲状旁腺的大小和位置。
“一方面可以显示和发现淋巴结，同时还能保护甲状旁腺不被损伤。”郭朱明介绍说，作为一种淋巴结示踪剂，纳米碳早已应用于胃癌及乳腺癌手术，是我国唯一批准上市的淋巴结示踪剂。郭朱明透露，纳米碳混悬液在甲状腺癌手术中的临床应用经历了漫长的探索。此前曾尝试在术前超声注射，但容易渗漏在皮肤表面，犹如“文身”的效果，“洗都洗不掉。”如何在甲状腺、淋巴结、胸腺和脂肪组织的“重重包围”下定位甲状旁腺？这一直是外科医生需要克服的难题。
郭朱明表示，除纳米碳负显影辨认法，当前还有术前锝99MIBI法、术中美兰染色法、荧光染色法、术中甲状旁腺素检测法等，但因费用、成熟度等问题效果不甚理想，“纳米碳法是目前最靠谱的。”
中山大学肿瘤防治中心在国际文献中首次报道了中国的多个中心临床数据分析，显示纳米碳技术可帮助甲状腺癌手术平均多清扫可疑转移淋巴结2.71枚，降低23％的甲状旁腺误切率，并使低钙血症发生率降低38％。据悉，中山大学肿瘤防治中心是华南首家将纳米碳技术应用在甲医院，同时也是国内医院，至今已在临床上成功应用超过例。
选择题2
可以凭肿瘤的“个头”来判断其良恶性吗？
与其他肿瘤一发生转移就被归入疗效不佳的“四期”不同，甲状腺癌只有发生了远处转移，才算二期。郭朱明强调，对于甲状腺癌来说，1厘米以下的“微小癌”和“早期癌”，是两个完全不同的概念，切勿以癌的个头大小来论其性质良恶。
“你怎么能判定肿瘤是‘成年期的圣女果’还是‘童年期的大番茄’？”他说，人们通常认为，甲状腺癌对生命威胁不大，但实际上，临床中经常能遇到甲状腺癌个头小但恶性程度高的病例。这类患者的治疗效果不佳，且容易复发，影响病人的生存时间和生活质量。
陈女士（化名）查出右上颈部3厘米大淋巴结出现甲状腺癌转移，需要进行手术治疗。医生在清扫淋巴结的同时，想把甲状腺上的肿瘤病灶“连窝端”。然而，医生把她一侧的甲状腺叶切掉，却怎么找都找不到肿瘤病灶，再把另一侧的甲状腺叶切掉，依然找不到肿瘤病灶。最后，病理证明，她的确属于甲状腺癌转移，但甲状腺病灶只有区区0.1毫米。
“别以为这是温顺的‘小个头’甲状腺癌，其实已经发生了转移。如果不是主刀医生有经验，可能就会漏掉。”郭朱明说，临床上，有些病人做完甲状腺癌术后，病情很快复发。医生们发现，手术效果不好的原因往往归结为两大类。其一就是病情属于甲状腺乳头状癌分化不好的亚型，哪怕手术时只漏了一两个淋巴结没有清扫，可能术后半年，肿瘤就会复发。其二就是，肿瘤细胞“个头小却跑得很快，就像陈女士一样，一长出来就发生了转移。”
选择题3
鉴别结节良恶，该做B超还是细针穿刺？
郭朱明指出，甲状腺癌的常规诊断手段是甲状腺B超。近年来，国内外主张对于良恶难辨的甲状腺结节，可通过细针穿刺(FNA)验明正身，也就是在超声的引导下，用细针取得甲状腺结节内的细胞进行诊断，对于确诊为恶性的结节，才予以手术切除。这让不少患者困惑，鉴别结节良恶，该选择甲状腺B超还是细针穿刺？
郭朱明指出，在美国，只有先取得FNA阳性的证据，甲状腺癌切除手术才能被医疗保险报销。而在我国，医院都有效开展了FNA。“细针穿刺在国外大多是由病理科医生完成的，以便对肿瘤进行快速、准确的病理诊断。”郭朱明表示，而在我国，由于病理科医生人手不足、精力有限等多种原因，细针穿刺多由超声科医生完成，医院则由甲状腺外科医生进行穿刺。
“细针穿刺对医生的技术要求较高，需要严格控制使用范围。这是因为，无论是诊断还是治疗，都应该遵循‘先无创，再有创’的医学原则，将对病人的损伤和风险控制在最低水平。”郭朱明指出，过去FNA的假阴性、假阳性被低估了，细针穿刺作为一种有创诊断手段，诊断准确率并没有比超声诊断的预期值提高更多。因此，目前国际医学界降低了对细针穿刺的期待值，转而提升对超声诊断的预期。
以中大肿瘤防治中心为例，通常在三种情况下，才会要求患者进行细针穿刺：患者犹豫到底是不是甲状腺癌；根据超声检查结果不能评估肿瘤良恶；需要了解患者是否发生淋巴结转移或复发。
选择题4
年纪大，该缓做治疗还是积极切除？
近年来，在“甲状腺手术滥用”讨论得如火如荼之时，一种观点相当流行，认为“很多甲状腺癌患者往往另有死因，而非死于甲状腺癌”，据此认为年纪大的患者查出甲状腺癌后，不妨缓做治疗，以免因手术打击机体，反而缩短预期寿命。
“这种说法是不正确的。一旦涉及到癌症，只要确诊，就应该及早进行积极治疗。”郭朱明提醒，尤其是55岁以上的患者，甲状腺癌发展会更快，治疗手段也要更积极一些。他直言，有些患者认为“年纪大了，新陈代谢慢，癌细胞也长得比较慢”，这是极大的误解。年纪大，反而可能是甲状腺癌恶性程度更高，治疗难度更大，并非是甲状腺癌的“免死金牌”，更不意味着肿瘤会发展慢，恶性程度低。因此一切要立足于患者的个体情况，“当切则切，对肿瘤切莫姑息纵容。”