作者：渝小苏
来源：医学界肿瘤频道
如何准确评估真正的低危PTMC患者，进行合理准确的风险分层，是真正实现PTMC合理诊治的关键。近年来，甲状腺癌发病率升高几乎都是由于甲状腺微小癌（PTC）所致，其中最主要原因是甲状腺微小乳头状癌（PTMC）发病率的升高。世界卫生组织（WHO）的调查显示，全球新增的甲状腺癌中，50%以上为PTMC。
而年美国甲状腺学会（ATA）指南的变化则让PTMC的治疗推上了学术争议的风口浪尖：指南中将需要进行针吸细胞学检查的结节最大径线最低值从0.5cm提高到1cm，并且建议对于极低危癌（如无临床显性转移或局部侵袭且细胞学未提示高危亚型的PTMC）可考虑随访观察。
I治疗是甲状腺癌治疗的重要手段，包括：（1）外科手术后的I清除术后残留甲状腺组织（俗称“清甲”）治疗；（2）复发及转移病灶的治疗。
在PTMC低危组是否仅随访的疑问下，人们对I的治疗也提出了质疑：I治疗PTMC是否还有必要？临床上应该如何把握适应证、使用剂量及停用时机？
在中国临床肿瘤学会（CSCO）年会上，华中科技大学同医院核医学会高再荣教授讲解了《甲状腺微小癌——再论核医学治疗的取与舎》，提出了自己的思考和建议。
1清甲治疗，并非人人无必要
在ATA指南中，对于低危PTMC患者不常规推荐清甲治疗（弱推荐，低级别质量证据），且无论病灶是单灶或者多灶。
但是，高教授指出，ATA指南中对于这部分推荐的证据级别较低，其中多灶PTMC不常规清甲更是文献来源非常有限。他认为，就我国实际诊疗情况及临床证据而言，对于多灶尤其双侧多灶的PTMC，考虑其转移风险，建议术后可行清甲治疗。
高教授所医院已行I治疗的名PTMC患者进行回顾性调查研究发现，这些患者中，多灶患者占47.9%，而双侧的多灶PTMC占33.6%。术后甲状腺球蛋白（Tg）水平≥10ug/L占23.6%，2-10ug/L占32.1%，平均Tg水平为18.5ug/L。
这些经治患者中，14.3%的患者在治疗后表现为反应不良。在预后相关的多因素分析中发现，术后Tg水平是影响预后最重要的因素之一：术后Tg水平越高，I治疗后预后可能越差。除此之外，性别、是否合并良性疾病、淋巴结转移情况、肿瘤大小等都是预后影响因素。
对于选择性进行清甲治疗的PTMC，应该选择多少剂量？高教授指出，对于低危或极低危PTMC，可以给予30-mCi的小剂量处理。对于中危患者，目前通常是用mCi以上；而如果有转移的高危风险，如未进行全切或近全切，怀疑有较多残留或需要清灶治疗的患者，建议予以较高剂量（如mCi以上）的清甲处理。
高教授强调，小剂量I清甲治疗的适应证应该把握严格。若第一次I剂量太小，仅造成甲状腺癌细胞的破坏而并非死亡，可能造成之后破坏的细胞不能很好地摄取放射性碘，引起碘抵抗。因此第一次I的剂量临床上需要谨慎决定。
此外，对于首次放射性碘治疗清楚可疑的微小残留病灶时（即”清灶治疗“，无论有无远处转移），一般推荐使用清甲剂量（约mCi）。
2复发/转移应用I治疗有指征
颈部复发或转移是临床常见的问题，目前首选手术切除：对于先前未发现的有临床意义的持续性或复发的肿瘤及淋巴结转移，应该采取广彻底的切除（治疗性颈侧和/或中央颈部淋巴结清扫术）。而对于先前手术过的部分出现复发，常因广泛瘢痕而只能行限制性或针对性切除。如果处于中央区、颈侧区＜1cm的可疑淋巴结，可随访观察。
除手术治疗外，还可对摄取I的病灶行I治疗，或外照射治疗、TSH抑制治疗下的随诊观察、其他治疗（如靶向治疗、射频消融、放射性粒子植入治疗）等。高教授认为，临床医生在决定I治疗前，应该进行充分风险评估，充分掌握适应证和停药指征。
复发/转移性分化型甲状腺癌I治疗的适应证：
①DTC局部复发、转移或远处转移病灶。无法手术切除，但具备摄I功能。
②随访中血清Tg水平持续增高（＞10ng/mL），而影像学检查未明确发现有转移病灶，可经验性给予I治疗，如Rx-WBS发现DTC功能性转移病灶或血清Tg水平下降，则可重复I治疗。
③转移灶范围较大、数目较多，预计单一I治疗难以达到临床治愈，或病灶虽具备摄I功能，但经多次清灶治疗（如累积治疗剂量超过mCi）后未见显效、亦无进展的患者可考虑包括I治疗在内的综合治疗措施，如辅以外照射治疗、化疗、靶向治疗等，并评估再无手术的必要性。
复发/转移性分化型甲状腺癌I治疗的终止指征：
①DTC经I治疗后肿瘤达到”完全缓解“。
②临床或影像学证据显示为难治性甲状腺癌RAIR-DTC。
③复发转移病灶接受I治疗之外的其他治疗方案可获得更大收益者。
④伴有严重心血管疾病、肝肾功能障碍、其他严重并发症如出现粒细胞缺乏、严重全血细胞减少等或预期生存期不足6个月者。
⑤妊娠期、哺乳期及计划短期（6个月内）妊娠者不宜行I治疗。
总结
PTMC是否进行I的治疗，如何进行I治疗，受到多种因素的影响，例如术后Tg水平、颈部超声结果、TNM分期及病理亚型，以及患者的性别年龄等。如何建立合理的新评估体系准确评估真正的低危PTMC患者，进行合理准确的风险分层，是真正实现PTMC合理诊治的关键。
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