甲状腺结节

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TUhjnbcbe - 2020/11/27 11:43:00

病例提供:安长芝

病例整理:李岩、吴庭豪、卜叶波

本文为新青年麻醉论坛年度优秀病例参赛帖。

病历资料

患者,女性,74岁,cm,60kg,发现颈部肿物20余年,近5年明显增大,吞咽困难及憋闷不适。

患者既往高血压10年,服用降压0号控制血压,血压控制在--/80-90mmHg。

入院查体:T36.1℃,P82次/分,R19次/分,BP/93mmHg,神志清,精神可,自主体位,双肺听诊呼吸音正常,心律齐,未闻及杂音,双下肢无水肿,四肢肌力正常。

专科检查:甲状腺双侧叶明显增大,可触及多发结节/包块,右侧叶最大约10.0×8.0cm,左侧叶最大约8.0×6.0cm,质软,界清,表面光滑,无触痛,无波动感,无震颤,随吞咽活动,未闻及血管杂音,无明显淋巴结肿大。

麻醉专科检查:患者牙齿前突,张口度2横指,Mallampati分级Ⅳ级,颈部活动度受限。术前诊断:1.甲状腺肿瘤;2.高血压病3级(很高危);3.糖尿病。

麻醉诊疗过程

考虑患者肿瘤巨大,上达寰椎关节,下达胸锁关节,占满整个颈部存在困难气道,此外,难以触摸到气管,发生危及情况时无法做紧急气管切开,故做了以下准备处理:

1.首选清醒气管插管,选取6.0#气管导管。

入室后给予面罩吸氧5L/min,静脉持续泵注右美托咪定40ug充分镇静,艾司洛尔30mg静滴减少插管时的心率变化,地塞米松10mg静滴预防喉水肿。

2.清醒插管时,行表面麻醉,首先让患者口服达克罗宁,然后进行气管内表面麻醉,

在B超引导下,用一个5ml的针管(抽取2%利多卡因)行环甲膜穿刺,有突破感后喷3ml左右。

3.采用可视喉镜尝试进行第一次插管,仅可以看到悬雍垂,由于牙齿前突无法进行有效操作,放弃插管,给予面罩吸氧2min。

4.第二次尝试插管,由助手用手推颈部左侧,将气管右移一点,头部稍稍右偏,可视喉镜下看到了会厌前部;

尝试放置气管导管,但随后发现导管滑入到食管内,拔出气管导管,面罩加压给氧3min。

5.第三次尝试插管,由助手帮助,看到了会厌的中部,与患者进行再沟通,嘱其深吸气,放置气管导管,顺利插入声门。

CT上显示有5—6cm的狭窄气道,气管导管进入时患者有些难以耐受,经沟通后,气管导管迅速轻柔进入22cm停止;

呼末二氧化碳波形好,确认插管成功,嘱助手开始静脉注射全麻药。

6.具体麻醉诱导用药:咪达唑仑2mg,苯磺酸顺阿曲库铵10mg,丙泊酚中/长链4mg/kg/h,舒芬太尼50ug。

术中维持:持续吸入七氟醚10ml/h,地佐辛10mg,术中输液林格液0ml,羟乙基淀粉ml,出血ml。术中生命体征基本平稳。

术中切除肿瘤后,行血气分析,结果基本正常。术中外科医生做了“气管悬吊+双侧引流”,防止气管塌陷。

术毕带管送回ICU,手术用时2h30min。

患者在ICU内生命体征平稳,于第2天上午10:00左右拔管,送回普通病房,7天后患者出院。

病例相关影像学资料:

思考问题:

本例患者气道管理的重点和难点是什么?

困难气道的评估方法有哪些?

此患者气道评估时重点

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