拒赔案例甲状腺结节,平安人寿合理拒赔后, - 甲状腺结节

TUhjnbcbe - 2021/3/10 17:07:00

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今天再分享一个关于甲状腺癌的拒赔案例，留心的朋友应该记得上一次分享的《拒赔案例—甲状腺结节，一审败诉、为什么二审成功拒赔50万？》。

今天和上次案例，如出一辙。投保前，发现有甲状腺结节，保单生效两年后，罹患甲状腺癌，保险公司拒赔。但是本案和上次的案例，却是完全相反的结果，二审判赔付。

接下来，一起探索扭转理赔的关键是什么？

案情简介：

北京的高女士在平安人寿保险公司投保

保单合同生效日期：年11月6日

产品：平安安鑫保两全保险、附加安鑫保重疾

健康告知：均勾选“否”，即关于职业和健康告知，均符合要求

保费：元/年，缴费期为20年

保障期限：37年

保额：20万

投保人：刘某

被保人：高女士

等待期：90天

年5月2日，医院行甲状腺癌根治术。

5月6日，出院诊断为甲状腺乳头状癌。

尔后高女士向平安人寿提出理赔申请。

年6月25日，保险公司出具理赔决定通知书。

通知书如下：解除保险合同，并拒绝退还保险金。

拒赔理由：经审核，投/被保险人在投保时未就被保险人身体情况履行如实告知义务，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的相关规定，做出上述决定。

调查报告：年1月29日，医院检查报告单提示：

甲状腺切面形态大小未见异常，表面光滑，内部回声均匀，右叶内可见大小约3.2*1.5CM囊实性结节，边界清，内回声不均，CDFI：内部及周边可见血流信号。左叶内可见多个低回声，较大者大小约0.9*0.8CM，边界不清，内回声不均匀，部分内可见点状强回声，CDFI：周边可见血流信号。CDFI示甲状腺血供未见异常。双侧颈部未见明显肿淋巴结。超声提示：甲状腺右叶囊实性结节，甲状腺左叶多发实性结节（部分拌钙化），建议随诊断，请结合临床。

保险法第十六条

订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故

高女士不服拒赔，于是向法院提起诉讼。

法院诉讼：一审

平安人寿称：在其核保指南中“未发现颈部淋巴结肿大”直径﹥1.5CM为除外责任。同时提交相关医疗文献，证明高女士患病严重程度。

高女士辩称：此为平安人寿内部文件，投保时平安人寿并未出示且并未向其说明，故没有效力。

平安人寿称：此核保指南为内部文件，不需向高某出示。

一审法院认定事实：合同有效，重疾保险责任涵盖甲状腺癌疾病。健康告知中，05问：您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？回答结果均为“否”。08问：您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史？若“是”请在说明栏告知。G内分泌、血液系统疾病，例如：糖尿病、痛风、甲状腺或甲状旁腺疾病、白血病等。回答均为“否”。

一审法院认为：双方合同合法有效。平安人寿拒绝理赔，提供了其内部文件指南及相关文献等，但高庆在保险前所做体检，其甲状腺结节只是一种常见症状，并未确诊为疾病。平安人寿提交的指南仅为其内部文件，并未对高庆出示并说明，不是合同的一部分。且在双方的保险合同“询问事项”中，亦不包含此种症状。故现平安人寿拒绝理赔，缺乏依据，对其抗辩意见，该院不予支持。

一审法院判决：平安人寿公司应于判决生效之日起七日内赔付姜传香保险金,元。

保险公司不服，于是上诉，二审。

法院诉讼：二审

二审法院认为：一审查明的事实属实，二审确认。

首先，现有证据仅能证明其投保前有甲状腺结节，不能证明高某确诊患有甲状腺结节疾病。

其次，一审法院认为甲状腺结节只是一种常见症状，符合公众普遍认知，且健康告知中，并不包含此种症状。

第三，平安人寿不能提供证据证明高女士对其甲状腺结节进行治疗。

二审法院判定：维持一审结果，平安人寿败诉。

启示

两个同样的甲状腺癌拒赔案例。

投保前均有甲状腺结节，提示随诊。且均未采取治疗措施。

健康告知中均有问询到，甲状腺疾病相关字样或检查异常。

如实的反映了，不同法官对保险公司健康问卷中的问询事项存在理解上的差距，对客户履行如实告知义务所掌握的宽严尺度不同。

疾病的发生总是猝不及防，希望有风险意识的小伙伴在身体健康的时候早点投保。出现身体异常的朋友，还是要最大化的如实告知，将风险问题前置化，尽可能的避免潜在纠纷。