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中华医学超声杂志(电子版)
年9月第12卷第9期
无水乙醇与聚桂醇注射液超声引导下硬化治疗甲状腺囊性病变疗效比较
陈吉东1，岳林先1，冯超2，熊晏群3，陈琴1，罗俊1，吴昊1
摘要：
目的：对比分析无水乙醇与聚桂醇注射液超声引导下硬化治疗甲状腺囊性病变的疗效与安全性。
方法：年2月至年2医院收治的超声诊断为甲状腺囊性病变患者83例，共86个病灶，采用无水乙醇超声引导下硬化治疗；年6月至年1医院收治的超声诊断为甲状腺囊性病变患者例，共个病灶，采用聚桂醇注射液超声引导下硬化治疗。采用非参数秩和检验比较2组患者疗效差异；采用χ2检验、Fisher确切概率法比较2组患者并发症发生率差异。
结果：2组患者所有病灶均在超声引导下一次穿刺成功。2组患者均随访12个月以上，无水乙醇治疗组患者治愈率为91.9%（79/86），聚桂醇注射液治疗组患者治愈率为89.1%（/），2组患者疗效差异无统计学意义（Z=-0.，P=0.）。无水乙醇治疗组患者患侧颈部不适发生率为32.5%（27/83），针道出血发生率为9.6%（8/83），醉酒样反应发生率为8.4%（7/83），均高于聚桂醇注射液治疗组患者的15.7%（16/）、2.0%（2/）、0（0/83），且差异均有统计学意义［χ2=32.，P＜0.05；P=0.、0.（Fisher确切概率法）］；无水乙醇治疗组患者囊内出血发生率为4.8%（4/83），低于聚桂醇注射液治疗组患者的8.8%（9/），但差异无统计学意义。
结论：聚桂醇注射液治疗甲状腺囊性病变的疗效与无水乙醇相同，但不良反应明显少于后者，是一种更安全有效的硬化剂。
关键词：
无水乙醇；聚桂醇注射液；超声检查，介入性；硬化疗法；甲状腺疾病
文献编号：
DOI：10./cma.j.issn.-..09.
甲状腺囊性病变是甲状腺的常见疾病，以往常规采用手术治疗，费用较昂贵且并发症多，如喉返神经损伤、甲状腺功能减低、手术瘢痕及复发等［1-2］。随着微创外科学的发展，超声引导下肝脏囊肿、肾脏囊肿、卵巢囊肿及甲状腺囊肿硬化治疗已广泛应用于临床［3-5］。常用的硬化剂是无水乙醇，虽然其价格低廉，疗效肯定，但存在一定风险，且并发症较多［6］。聚桂醇注射液（Lauromacrogolinjection）是一种新型硬化剂，国内已用于下肢静脉曲张、食管-胃底静脉曲张、内痔、肾囊肿、肝囊肿、血管瘤等的治疗［7-9］，也用于体表囊肿治疗［10］和甲状腺囊性病变等的治疗［11］。年3医院使用无水乙醇超声引导下硬化治疗甲状腺囊肿；年5月至今使用聚桂醇注射液超声引导下硬化治疗甲状腺囊肿。本研究拟比较无水乙醇与聚桂醇与安全性注射液超声引导下硬化治疗甲状腺囊性病变的疗效。
一
资料与方法
1.对象
无水乙醇治疗组：年2月至年2医院收治的超声诊断为甲状腺囊性病变患者83例，共86个病灶。其中男性18例，女性65例，年龄21~84岁，平均年龄（45.81±15.34）岁。单发80例，多发3例（1例患者甲状腺左右叶各1个囊肿，其余2例患者2个囊肿均位于同侧甲状腺内）。病程2周至11年，平均（17.00±8.32）个月。其中4例患者有不同程度的颈前区疼痛，其余患者均无其他不适症状。囊肿体积1.7~.2ml，中位体积8.2ml。
聚桂醇注射液治疗组：年6月至年1医院收治的超声诊断为甲状腺囊性病变患者例，共个病灶。其中男性21例，女性81例，年龄17~91岁，平均年龄（46.04±14.78）岁。单发95例，多发7例（1例患者甲状腺左叶1个囊肿，右叶3个囊肿；1例患者甲状腺左叶2个囊肿，右叶1个囊肿；1例患者甲状腺左右叶各1个囊肿；其余4例患者囊肿均为2个囊肿且位于同侧甲状腺内）。病程1个月至15年，平均（18.71±8.73）个月。其中5例患者有不同程度的颈前区疼痛，1例患者颈前区巨大包块压迫气管引起呼吸困难，其余患者均无其他不适症状。囊肿体积2.1~.3ml，中位体积8.5ml。
病例纳入标准：（1）超声诊断为甲状腺囊性病变，囊性成分＞2/3，实性成分≤1/3，行囊液脱落细胞学及实性部分细胞学检查，未查见癌细胞；（2）囊肿直径＞2cm，总数≤4个。排除标准：（1）乙醇过敏者；（2）患者有发热及全身感染症状。两组患者大都以发现颈前肿块主诉而就诊。两组均行一次硬化治疗后观察疗效。治疗前检查血常规、出凝血时间。所有患者均于治疗前签署知情同意书。
2.仪器与方法
采用意大利EsaoteMylab90型和MylabTwice型彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵探头LA，配套穿刺导向器。16G或18G的PTC穿刺针（日本八光）。一次性介入穿刺针（22G50mmBP，日本八光）。
嘱患者仰卧，于其肩部垫枕，使其颈部过伸20°~30°，充分暴露颈前区。超声引导下选择病灶距皮肤最短距离处为穿刺点，利多卡因局部浸润麻醉，穿刺过程中避免损伤囊肿以外的血管、神经、气管、甲状腺及甲状旁腺。超声引导下将16G或18GPTC穿刺针进至囊肿中心区域，拔出针芯，迅速接上延长管及注射器，尽可能抽尽囊液。穿刺应注意观察抽出液的性质、颜色，将抽出液置于抗凝试管中，离心沉淀后作涂片检查，遇有混合性结节，在抽出液体后须再穿刺实质部分作针吸细胞学检查，若涂片发现异型细胞和滤泡样瘤细胞者应考虑恶性，需改行手术治疗。抽尽囊内液体后，经原PTC针注入适量0.9%氯化钠溶液反复冲洗后抽尽：无水乙醇治疗组注入抽出囊液量1/4的医用无水乙醇（本院药剂科制作，乙醇纯度99.7%）并保留10min后抽尽，迅速退针并立即加压；聚桂醇注射液治疗组按抽吸囊液量的1/4注入1%聚桂醇注射液（陕西天宇，国药准字H0445）于囊肿内并保留，退针时针道注入少许聚桂醇注射液并立即加压。两组治疗后局部均加压30min，观察1h，患者无不适，方可离院。
3.疗效判断标准
于治疗前，治疗后3、6、12个月行超声检查观察患者囊肿情况，记录囊肿位置、大小、形态、边界等。彩色多普勒血流成像评估囊肿内实质部分及其周围血流情况。计算囊肿体积，计算公式为：V=π/6×长×宽×高［12］。疗效判断标准［13］：0级，囊肿体积无变化，即为无效；Ⅰ级，囊肿较治疗前缩小＜1/3，即为好转；Ⅱ级，囊肿体积缩小1/3~2/3，即为显效；Ⅲ级，囊肿基本消失或完全消失，即为治愈。
4.统计学分析
采用SPSS17.0统计学软件进行统计学分析。患者年龄、病程经统计学分析符合正态分布，以-x±s表示。囊肿体积经统计学分析符合偏态分布，以M（QR）表示。采用t检验比较2组患者年龄、病程差异；采用非参数秩和检验比较2组患者囊肿体积、疗效差异；采用χ2检验比较2组患者性别构成差异；采用χ2检验、Fisher确切概率法比较2组患者并发症发生率差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。
二
结果
1.2组患者临床资料比较
无水乙醇治疗组与聚桂醇注射液治疗组患者年龄、性别构成、病程、囊肿体积差异均无统计学意义（表1）。
2.2组患者疗效比较
2组患者所有病灶均在超声引导下一次穿刺成功。2组患者均随访12个月以上，无水乙醇治疗组患者治愈率为91.9%（79/86），聚桂醇注射液治疗组患者治愈率为89.9%（71/79），2组患者疗效差异无统计学意义（Z=-0.，P=0.，表2）。典型超声声像图见图1~4。
3.2组患者并发症发生情况比较
无水乙醇治疗组32.5%（27/83）的患者患侧颈部出现不同程度的胀痛、刺痛，持续时间3~14d；聚桂醇注射液治疗组14.2%（10/70）的患者治疗后1~2d自诉患侧轻度胀痛，未予任何处理，1周内消失。无水乙醇治疗组患者患侧不适、针道出血、醉酒样反应的发生率均高于聚桂醇注射液治疗组患者，聚桂醇注射液治疗组患者囊内出血的发生率高于无水乙醇治疗组患者，且差异均有统计学意义。两组患者均未出现喉返神经损伤、感染等严重并发症（表3）。
三
讨论
甲状腺囊性病变为外科常见疾病，其中真性囊肿很少见，绝大多数由甲状腺腺瘤囊性退变或腺瘤样结节内出血或囊性退行性变形成［14］，少数为甲状腺舌骨囊肿第四鳃裂残余所致。甲状腺囊肿囊内容物多为清亮液体，部分为棕黄或棕红色稀稠不一的液体物质，少数为陈旧性出血，囊壁为厚薄不一的纤维组织，其中部分患者囊壁可有小结节或残留小的未液化区。由于甲状腺囊性病变是多种甲状腺疾病的一种病理过程，3%~4%的囊性结节为恶性。超声高频探头的应用使肿块内的细微改变能被发现，治疗前鉴别甲状腺囊性病变的良恶性成为可能［15-17］。纯囊性结节、多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性［18］。加之有细胞学检查，更容易除外恶性囊性病变［19］。结合病史、临床表现可排除甲状腺癌。随着医疗水平的提高，超声介入治疗成为治疗甲状腺囊性病变普遍应用方法。超声引导下完成囊肿穿刺、抽液、注射硬化剂，不仅减少了外科手术带来的痛苦与风险，而且能达到与外科手术相媲美的治疗效果［20］。硬化治疗的主要适应证是各种良性病变所致甲状腺囊性变，囊性成分＞2/3，实性成分≤1/3，且经病理证实为良性病灶者。
硬化治疗的原理是使囊肿内壁上具有分泌功能的上皮细胞蛋白变性，细胞失去分泌功能，粘连在一起，继而纤维化，使囊内壁闭合达到治疗的目的［21］。目前最常用的硬化剂是无水乙醇，疗效肯定，但不良反应较多，且容易外渗引起刺激反应，导致患者不能耐受。本研究中无水乙醇治疗组患者患侧不适发生率高于聚桂醇注射液治疗组患者，且差异有统计学意义。无水乙醇对组织有一定的渗透作用，可进入周围组织与血管内，其“醉酒样”反应、心悸、头晕与皮肤潮红等可能与乙醇吸收入血有关。无水乙醇治疗组7例患者出现“醉酒样”反应。医用无水乙醇制剂来源困难以及无法取得药品批准文号［9］，且有很大医疗风险，无论是医师还是患者治疗过程中都心存顾忌。
聚桂醇注射液是一种新型的清洁类硬化剂，国外已有数十年的临床应用经验，疗效肯定，且未见严重不良反应［9］。聚桂醇注射液硬化治疗时无刺激性，不产生剧烈疼痛，无醉酒样反应，并且可留置体内［10］，不需要多次冲洗，操作简单，疗效肯定。聚桂醇是由十二醇经乙氧基化产生的，化学名称为聚氧乙烯月桂醇醚，与乙醇相比具有局部麻醉功效，同时又保留乙醇的硬化作用，同为醇类产品，由于化学结构的改变，聚桂醇的硬化作用比无水乙醇更温和，并具有清洁剂的功效，清洁囊壁，融合性更好，可持续发挥硬化效果，从而提高疗效，减少不良反应。本研究结果也说明聚桂醇注射液对局部组织的刺激性小于无水乙醇，而且聚桂醇注射液治疗组患者在使用聚桂醇注射液硬化治疗拔针后无明显局部疼痛不适，可能与聚桂醇内含“醚”具有更强局部麻醉、镇痛效果有关。本研究两组患者针道出血发生率差异有统计学意义，可能与拔针过程中有无封闭针道有关。无水乙醇注入针道会产生更大刺激性疼痛，所以不能行针道注射；而聚桂醇注射液注入针道时几乎无刺激症状，封闭针道效果良好，且聚桂醇本身就有止血功效［8，22］。故聚桂醇注射液治疗组缓慢退针时均行针道封闭，注射量根据针道的距离酌情推注，约0.5ml。本研究两组患者穿刺过程中囊内出血发生率差异无统计学意义，可能与无水乙醇硬化囊壁速度快，囊壁毛细血管得以迅速硬化而出血得以控制；而聚桂醇注射液保留于囊内弥补了囊液抽吸后压力突然降低的程度，因而两组患者穿刺过程中囊内出血发生率均较低。但硬化治疗后，血凝块大都能机化并被吸收，这与龚金玲等［23］研究的无水乙醇治疗甲状腺腺瘤缩小有相似之处，具体机制还有待于进一步研究。与无水乙醇相比，聚桂醇成本更高，会增加治疗费用。
综上，聚桂醇注射液治疗甲状腺囊性病变的疗效与无水乙醇相同，但不良反应明显少于后者，是一种更安全有效的硬化剂，有望成为甲状腺囊性病变硬化治疗的首选药物之一。
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