第十七节网红甲状腺结节的那些事儿（上）
在看你就赞赞我！文前碎碎念大家好，我是陈医生。今天我们来聊聊甲状腺结节。几乎每一个健康科普公号、频道，都会谈及甲状腺结节。毫不夸张地说，它确是一个不折不扣的“网红病”。随着公众健康意识的提高，定期体检的观念已深入人心。甲状腺超声检查便是其中一个最基本的检查项目。毫不夸张地讲，在所有体检报告中，咨询频率最高的莫过于甲状腺结节。
我身边也有许多真真切切的例子：有因甲状腺恶性结节而开刀，结果很后悔的；有甲状腺结节大到无需触诊，肉眼即可看到，却选择定期随访的；更有很多因体检报告上的甲状腺结节惶惶不可终日的。甲状腺结节内容较多，按惯例分上下两节，本节我们主要来了解一哈甲状腺结节的定义、危险因素及良恶性的鉴别方法。
那些年，你听过的甲状腺结节的“流言”日常生活中，关于甲状腺结节，你或许听到这些“流言”：“莫担心，这个太常见了，估计一半人都有！”“这个是良性的/多半是良性的，定期超声复查就行”“这个即便是恶性的，你也不用太担心，切了就行了”“懒癌一个，你怕什么噻？”“恭喜你呀，甲癌俗称幸福癌，你够幸运啊！”。
于是，你心里不禁犯起嘀咕：甲状腺结节是怎么判断良恶性的？同样是癌，为什么唯独甲癌，医生们似乎都能表现出一致的乐观？当我还在读研的时候，我也遭遇过这些困惑。本节我们就来一一解答这些疑惑。
01什么是甲状腺结节？甲状腺结节即正常甲状腺组织内出现的异常的占位性包块，女性多见。甲状腺结节发病率很高，绝大部分都是体检无意发现的。研究发现，超声偶然探及甲状腺结节的概率高达20%-76%（此时，我也有点吃惊：10个人去体检，少则2人，多则8人都会发现甲状腺结节）。甲状腺结节原因是多样的，可以是肿瘤性病变（良性的甲状腺腺瘤、恶性的甲状腺癌等），可以是囊肿（肿瘤囊变坏死、先天性的囊肿等），可以是炎性结节（急性化脓性甲状腺炎、亚急性化脓性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎），也可以是碘摄入相关的结节性甲状腺肿，还有很多原因不明。因此，甲状腺结节不一定是癌，更坚定一点说，统计发现甲状腺结节很大部分都良性的，恶性的概率仅为5%-15%。
02甲状腺结节危险因素有哪些？
国内外指南均明确提出：甲状腺结节评估的要点在于良恶性的鉴别。首先，我们需要明确甲状腺结节恶性病变的危险因素：
1）放射史：头颈部放射线放射史、放射性尘埃接触史及全身放射治疗史；
2）家族史：包括甲状腺恶性肿瘤、家族性多发性息肉、一级亲属患某些甲状腺癌综合征；
3）年龄及性别：年龄＜14岁或＞70岁，男性；
4）结节特点：生长迅速、活动度小、形状不规则、与周围组织粘连固定；
5）压迫症状：排除声带疾病的持续性言语困难、吞咽困难及呼吸困难；
6）颈部淋巴结病理性肿大。
03如何判断甲状腺结节的良恶性？
影像学检查跟前述的肺结节一样，影像学可以判断估计结节的良恶性，而确诊只能靠病理。甲状腺彩超是公认的最可靠的影像学评估方法，目前广泛采用TI-RADS对结节进行分类，评估相应的恶性概率（详见第十六节）。坊间曾有这样一种说法：一个经验老道的超声科医生，对于甲状腺结节良恶性的判断准确率甚至可以高达90%（然而，由于执业环境的变化，很多医生已经没那个魄力了，包括一些经验丰富的老医生。哎，这个趋势已经蔓延到医疗工作的各个科室和方方面面）。新版的AACE（美国临床内分泌医师协会）指南不推荐CT、MR为甲状腺常规检查，如需评估甲状腺结节的大小、气道受压情况及胸骨后扩展情况，可以行CT或MR检查。PET-CT仅作为有侵袭征象的恶性结节的术前分期。
此外，国内指南建议当甲状腺结节1cm，且TSH降低时，建议行甲状腺核素扫描，判断结节是否具有自主摄取功能（即判断是否为“热结节”，因为热结节绝大部分是良性的，指南不建议行细针穿刺活检）。
甲状腺相关激素甲状腺是一种内分泌器官，除了上述的影像学检查手段外，有些激素也是需要常规检测的。促甲状腺激素（TSH）是各国指南一直推荐的甲状腺结节患者必测项目，AACE指南同时还推荐在TSH异常基础上进一步筛查其他指标（如FT3、FT4及TPOAb、TRAb等）。国内外指南不建议也不反对将血清降钙素（Ct）作为常规检测方法判断甲状腺结节良恶性，但是部分指南（含国内）认为当Ctng/L时，高度怀疑甲状腺髓样癌。甲状腺球蛋白（TG）是判断已清除全部甲状腺的甲状腺癌患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手段，但国内外指南均不推荐TG常规用于甲状腺结节良恶性鉴别。当怀疑结节源于甲状旁腺时，ACCE指南建议检测甲状旁腺素（PTH）及血清钙。
细针穿刺活检细针穿刺活检（FNAB）在术前甲状腺结节良恶性评估方面起着无可替代的作用。超声引导下的细针穿刺活检可以提高取材成功率和准确率。版国内指南认为，凡超声怀疑恶性结节，直径1cmm，均建议常规FNAB，除以下两种情况外：1）“热结节”；2）纯囊性结节。当结节直径≤1cm，如果具有前述的甲状腺恶性结节的危险因素或PET-CT阳性或者Ct值显著增高者，也应行细针穿刺活检术。
声明本文参考文献包括中华医学会《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（版）》、中国医师协会《超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南（版）》和美国内分泌医师协会《甲状腺结节诊断与管理临床实践指南（版）》。文章图片来自网络，如有侵权，请联系删除。
下节预告，甲状腺结节的管理和预防，敬请