许多朋友在阅读完《“等待期发病条款”已成历史》的文章后提问:今后没有“等待期发病条款”了,咱不怕了,那么之前购买包含此条款的客户,万一等待期发病了,还会被拒赔吗?
很可能被拒赔,最近叶老师见了好多奇葩拒赔案件,如果保司不跟随监管政策趋势,依然坚持按照原条款约定,那就极可能拒赔,那我们只好与保司法院见了!
下面就是一个因等待期发病被保司拒赔的的案例,来看看法院支持了谁?
案情简介
投保情况
年10月24日,黄某作为投保人和被保险人在百年人寿投保重大疾病保险,保险合同生效日为年10月24日,保险金额10万元,保险期间终身,交费期间20年,年交保险费元;同时附加特定疾病保险,保险金额10万元,保险期间终身,交费期间20年,年交保险费元。
重大疾病保险及附加特定疾病保险条款中均有等待期条款。等待期条款约定:本合同生效日之日起日为等待期,等待期内被保险人已经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后,医院确诊初次患一种或多种本合同所约定的疾病的,本公司仅给付已交保险费,保险合同终止。条款约定重大疾病包括恶性肿瘤、特定疾病包括原位癌。
被保险人出险
年1月24日黄某在广州医院进行体检,体检报告有甲状腺结节,性质待定(结节内未见钙化)。
年4月29日黄某在广州医院检查,组织学病理诊断为:1.(峡部及右侧甲状腺)乳头状癌,癌细胞浸润甲状腺旁脂肪组织;2.(左侧甲状腺)送检甲状腺组织未见癌。
理赔情况
黄某向百年人寿要求理赔,百年人寿向黄某发出《理赔结案通知书》,保司向黄某给付已交保险费元,保险合同终止。
黄某向法院起诉,请求判决百年人寿给付保险金合计20万元(重疾10万+特定疾病10万)及利息。
法院判决
法院认为案件争议焦点为:一、保险公司能否以关于等待期的免责条款为由主张免赔;二、黄某能否以原位癌为由主张保险公司承担附加特定疾病保险的保险责任;三、黄某主张利息损失的理由是否成立。
关于争议焦点一。黄某体检报告显示,黄某在合同等待期内有甲状腺结节,黄某主张索赔的保险事故是“甲状腺乳头状癌”,甲状腺癌并非甲状腺结节所必然导致的结果,现有证据不足以证实黄某体检时患有的甲状腺结节与最终确诊的“甲状腺乳头状癌”之间的因果关系,且无证据证实黄某存在故意延迟就医的情形,故不属于等待期免责条款的免赔范围,百年人寿应当支付保险金10万元,但因之前已向黄某支付元,故已支付部分予以扣除。
关于争议焦点二。附加险的保险条款中虽然约定原位癌属于特定疾病保障范围,但同时约定原位癌必须经过组织病理学检查明确诊断,且被保险人必须已经接受了针对原位癌病灶的积极治疗。本案中,黄某被确诊的是“甲状腺乳头状癌”,属于恶性肿瘤,黄某主张“甲状腺乳头状癌”是由原位癌发展而来,但并无相应的医学诊断依据,且无证据证实黄某曾接受过针对原位癌病灶的积极治疗,故黄某的病情不符合保险条款中有关原位癌的赔付条件,其主张按照附加险约定给付10万元保险金没有依据。
关于争议焦点三。在黄某申请理赔后,百年人寿已作出相应的理赔处理,无证据证实百年人寿存在故意拖延理赔的情形,且保险合同条款未约定需要支付利息,故黄某主张支付利息损失缺乏约定及法定依据。
最终判决:百年人寿向黄某支付重大疾病保险金元。
注:案件来源于()粤01民终号民事判决书
案例解析
一、对于等待期条款,绝大多数法官倾向于保护客户的权益
“等待期发病条款”引发了许多争议,从目前法院判决看,绝大多数法官倾向于保护客户的权益。
有些法官从“发病”的约定不明确、发病与出险之间是否有关联性角度来对保险公司使用“等待期发病条款”予以否定。比如本案件,法官就从等待期内甲状腺结节与之后甲状腺癌之间无法证明关联性,认为案件不符合等待期条款中约定的情况,对保司拒赔不予支持。
有些法官认为“等待期发病”条款为格式条款,存在两种以上解释时应当做有利于客户的解释,以及等待期条款属于免责条款,保险人应在投保时向投保人作出明确说明,从而对保司以等待期发病条款拒赔予以否定。比如《对等待期内发病应做有利于客户的解释,法院判决客户胜诉》中,法官就采用上面两种观点,支持了客户。
当然,也有少数法官对客户等待期内发病,检查或治疗延续至等待期后确诊的情况,认为是符合“等待期发病”条款约定的,支持保险公司拒赔。比如在《等待期内诊断为肺占位,等待期后确诊肺癌,法院判决保险公司胜诉》中,客户等待期中检查有“肺占位”,住院治疗两次,等待期后不久即被确诊为“肺癌”,法院认为符合等待期发病条款的约定,支持了保险公司,驳回客户的诉讼请求。
正如《“等待期发病条款”已成历史》中所讲的,“等待期发病”条款容易引发纠纷,法官对该条款的态度也不一,支持者少不支持者多,对该条款进行修改可以避免纠纷。
二、客户主张的原位癌理赔没有依据
原位癌是肿瘤的一种类型。肿瘤已经癌变,但仍旧局限于上皮层内,即称为原位癌。对原位癌进行手术切除即可,而且预后极好,可达%的治愈率。所以,原位癌不属于恶性肿瘤范畴,不在重大疾病保障中,我们常常在轻症或特种疾病保障中看到它。
原位癌主要见于上皮组织中,比如皮肤癌、宫颈原位癌。并不是所有的恶性肿瘤都历经从原位癌到恶性肿瘤的转变过程。关于原位癌的知识可以阅读《你真的了解原位癌吗?》
保险条款中关于原位癌的定义,既包括原位癌疾病介绍,又包括理赔条件,需要满足理赔条件才能获得理赔。本案中,客户要求按照原位癌理赔,但其并没有确诊原位癌的证据,不符合理赔条件,故法院未予支持。
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