作者授权医脉通发布，未经允许请勿转载。
李万根教授：近年来，因怀疑与甲状腺癌过度诊断有关，“是否应进行甲状腺超声筛查”一直存在争议，但需要指出的是在“过度诊断”和“漏诊”之间同样需要找到平衡点。相较于国外指南的否定态度，根据我们的研究，对于超声筛查甲状腺结节，“不推荐也不反对”似乎是更为正确的态度。
专家介绍
李万根教授
主任医师，博士生导师，广州医院内分泌科主任，广东省医学会糖尿病分会副主委
甲状腺癌——过度诊断和漏诊之间需要找到平衡点
甲状腺结节通常是甲状腺癌的第一征象，处理的首要目标是区分恶性和良性病变。
在临床实践中，因甲状腺超声检查无创且经济性高，越来越多被作为首选检查方法。曾有研究报道称：甲状腺癌筛查导致该病的全球诊断率显著增加，但死亡率没有变化。美国临床内分泌学家协会（AACE）不建议将超声作为普通人群或触诊甲状腺正常且甲状腺疾病临床风险低的患者的筛查方法。同样地，美国预防服务工作组建议不要在无症状的成人中筛查甲状腺癌。这背后是对“过度诊断”的担忧。
“不建议进行超声筛查”是否会导致矫枉过正——漏诊？
考虑到AACE有关“超声筛查”内容的推荐标准仅为4级证据和C级推荐，这意味着其仅仅是基于专家经验，没有证据证实其风险或获益。有学者认为，对于只有通过超声才能发现的结节，有必要对其恶性风险进行评估；而对于触诊未发现结节的患者，医生应该自行判断是否应进行超声检查，目的是防止漏诊。不过到目前为止，还没有研究直接比较“经超声发现”和“经触诊发现”的结节恶性风险是否存在明显差异。
如何在过度诊断和漏诊之间找一个平衡点？显然需要更多的证据。
为此，来自广州医院内分泌科的李万根教授研究团队进行了一项回顾性研究，旨在一项大队列研究中调查“经超声发现的结节恶性病变的发生率”，本项研究的第一作者为陈志，研究发表于BMCEndocrineDisorders杂志。
研究描述
研究人员对年1月至年12月期间进行甲状腺超声评估和细针穿刺（FNA）的例患者进行了回顾性分析。依结节检测方式的不同将患者分为两组：
?超声发现组：纳入了经超声检查发现结节的参与者；
?触诊发现组：纳入了由患者本人或在参加体检时由医生发现结节的参与者。
采用Bethesda系统进行细胞学检查分析[六种诊断类别包括：（I）取材不佳或不满意；（II）良性；（III）非典型或意义不明的滤泡性病变；（IV）滤泡性肿瘤；（V）可疑恶性；（VI）恶性]。对于经细胞学检查怀疑为滤泡性肿瘤或其他恶性肿瘤的结节，建议患者进行手术和组织病理学检查。
研究人员对两组结节的“纯囊性比例”、“体积大小”、“TI-RADS评分”、“非微小癌占比”等方面进行了详细对比分析。
经不同途径发现的结节有何差异？（超声vs.触诊）
研究发现，经超声发现的结节（n=）与经触诊发现的结节（n=）相比，多方面存在明显差异，如纯囊性比例明显更低、体积明显更小、TI-RADS评分明显更高，其他差异见下表。
表1超声发现的结节vs.触诊发现的结节
此外，在经组织病理学证实为恶性的结节中，在经超声发现结节中，微小癌的比例明显更高（35.3%vs.16.2%，p=0.）（图2）。
图1两组中微小癌的比例
相比触诊，经超声发现的结节具有更高的恶性风险！
本项研究表明，经超声发现的结节比触诊发现的结节具有更高的恶性风险。对于这个结果，研究人员提出两种解释：
首先，超声发现的结节只有10%是纯囊性的（很可能是良性的）。相比之下，触诊发现的纯囊性结节占比近40%。
其次，超声发现的结节虽然体积小，但是TI-RADS评分却高于触诊发现结节。
对主流观点提出三项挑战
1.AACE不建议对甲状腺结节进行超声筛查，有关行FNA时机的推荐是基于结节大小，美国甲状腺协会（ATA）也给出了相似的建议。但本项研究中，超声发现的结节平均直径为1.75cm，已经处于“行FNA时机”的推荐范围。
2.AACE反对超声筛查，理由是全球甲状腺癌患病率显著增加，但死亡率未增加。不过，最新发表的研究发现，美国基于发病率的甲状腺癌死亡率从-年的0.40/10万人年上升到-年的0.46/10万人年。在中国，甲状腺癌的死亡率也从年的0.30/10万上升到年的0.35/10万。
3.如果根据目前的指导方针，仅有一小部分微小癌患者能接受合理的积极监测，相当一部分可能会漏诊。此外，在本项研究中，“超声发现的结节”中非微小癌的比例高达三分之二，而对于这些直径＞1cm的结节，一般认为手术的获益要大于风险。
李万根教授：有关超声筛查甲状腺结节，“不推荐也不反对”似乎是更为正确的态度
就本项研究的临床意义，李万根教授接受了医脉通专访：
李万根教授不算不知道，一算吓一跳。原以为超声发现的结节会以良性居多，本项研究给出了相反的结论——恶性居多。不仅如此，在经超声发现的恶性结节中，将近2/3为非微小癌（＞1cm）；同时，仅就需要重视的非微小癌，经超声发现的结节中的检出率（7.2%）也是经触诊发现（3.3%）的两倍多。
多部指南中不推荐甚至反对“对普通人群进行甲状腺结节筛查”，主要依据是虽然甲状腺结节检出率增加，但死亡率没有变化。实际上，这些观点引用的资料都比较旧。我们文中引用的最新资料表明，无论中国抑或美国资料，近年来甲状腺癌的死亡率都有所增加。
反对超声筛查甲状腺结节，乍一听存在“有反对过度诊断”的合理之处，但稍加推理就发现其与现有的公认观点相矛盾。因为，超声筛查发现的结节无非比触诊发现的结节小而已，而公认结节的良恶性与大小没有关系。如果触诊发现的结节值得重视，超声发现的结节为什么就可以被忽视呢？
正确的做法似乎是，不推荐也不反对超声筛查甲状腺结节，重点是在发现结节后，需行个体化的精准处理。这样，才能既不过度又不漏诊，达到社会效益和医学流程的平衡。
参考资料：Chen,Z.,Mosha,S.S.,Zhang,T.etal.Incidenceofmicrocarcinomaandnon-microcarcinomainultrasound-foundthyroidnodules.BMCEndocrDisord21,38().