甲状腺癌术后,TSH控制在多少才合适越低 - 甲状腺结节

TUhjnbcbe - 2021/5/28 0:38:00

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分化型甲状腺癌的经典治疗模式为手术病灶切除+术后碘治疗+TSH抑制治疗，不论是治疗的哪一环节，其目的均是减小癌症的复发以便提高患者的生存期和改善生活质量。TSH水平是甲状腺癌复发及病死率的独立预测因素，两者间呈正相关的关。今日推文以TSH抑制治疗详述。什么是TSH抑制治疗？TSH抑制治疗是指手术后或清甲治疗后应用甲状腺激素将TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度，一方面补充DTC患者所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制DTC细胞生长。为什么需要TSH抑制治疗？促甲状腺激素（TSH）是由腺垂体分泌的内分泌激素，其作用在于促进甲状腺滤泡细胞生长以及甲状腺激素的合成和分泌。由于分化型甲状腺癌细胞仍保留有甲状腺滤泡细胞的功能，在TSH刺激的作用下，可促使癌细胞生长，因此，在分化型甲状腺癌（甲状腺乳头状癌、滤泡状癌、嗜酸性细胞癌）术后可以通过服用超生理剂量的甲状腺激素类药物将TSH降低来降低肿瘤复发的风险。此治疗方法可明显降低甲状腺癌复发和死亡的危险性、提高患者的生存率、改善患者的生存质量。TSH抑制治疗不是单纯的甲状腺激素替代治疗，是一种新的治疗理念。一般均于碘治疗后24-48h后开始补充甲状腺素。但是对于甲状腺髓样癌、未分化癌等非分化型的甲状腺癌，TSH抑制就没必要了。TSH抑制治疗用药首选L-T4(优甲乐）口服制剂。干甲状腺片中甲状腺激素的剂量和T3/T4比例不稳定，可能带来TSH波动，因此不建议在长期抑制治疗中作为首选。TSH是不是越低越好？以往的观点认为，只要是分化型甲状腺癌的患者，都应当将TSH抑制在0.1以下，甚至是测不出来的水平（亚临床甲亢或轻度临床甲亢），才能发挥降低肿瘤复发的作用。但是，是否对于所有甲状腺癌患者而言，TSH都是越低越好呢？答案是否定的！近年来已有大量的研究结果证实，过度的TSH抑制治疗并未能给患者带来更多的获益，而伴之而来的，则是心血管病变和骨质疏松等发生风险的升高。所以，TSH抑制并非越低越好，究竟控制在多少才合适，关键还是看肿瘤复发风险的高低。如何知道复发风险高还是低？分化型甲状腺癌术后复发风险的高低，主要跟肿瘤的病理类型、大小，有无肿瘤残留，有无淋巴结转移和血管侵犯等因素有关。根据以上这些特征，可以将甲状腺癌患者分为低危、中危和高危组。

美国ATA指南甲状腺癌风险分层

低危组

甲状腺乳头状癌

无局部或远处转移

所有肉眼可见肿瘤病灶均已被切除

局部组织或结构未被肿瘤侵犯

肿瘤无侵袭性病理特征（如高细胞亚型、钉状突起亚型、柱状细胞亚型等)

如已行碘治疗，治疗后首次全身放射碘扫描（RAI）未发现甲状腺床外存在异常碘聚集

无血管侵犯

临床分期为NO期或病理分期为N1期（转移淋巴结≤5个，最大直径0.2cm)

局限于甲状腺内的包囊内滤泡亚型甲状腺乳头状癌

局限于甲状腺内，伴包膜侵犯但没有合并血管侵犯或受侵犯4个的高分化滤泡状癌

局限于甲状腺内的微小乳头状癌，单发或多灶性，包括BRAF基因突变者

中危组

显微镜下可见肿瘤侵犯甲状腺周围软组织

术后首次全身放射性碘扫描（RAI）发现颈部异常碘聚集灶

侵袭性病理组织学类型（如高细胞亚型、钉状突起亚型、柱状细胞亚型等）

合并血管侵犯的甲状腺乳头状癌

临床分期为N1期或病理分期为N1期，转移淋巴结个数5个，但淋巴结最大直径均3cm

局限于甲状腺内的甲状腺乳头状癌，原发肿瘤直径1-4cm，伴有BRAF基因突变

合并甲状腺外侵犯和BRAF基因突变的多灶性微小乳头状癌

高危组

肉眼可见肿瘤侵犯甲状腺周围软组织（甲状腺外侵犯）

肿瘤未完全切除

术后血清甲状腺球蛋白（Tg）提示远处转移（Tg明显升高）

病理分期为N1期且任一转移淋巴结直径≥3cm

TSH控制在多少才合适？对于高危复发风险患者，推荐将TSH抑制在0.1mU/L以下。对于中危复发风险患者，推荐将TSH抑制在0.1-0.5mU/L之间。对于低危复发风险，已行碘清灶治疗后血清Tg不能测及（0.2ng/mL）的患者，推荐将TSH维持在正常参考值的下限（0.5-2mU/L）后继续观察。对于低危复发风险，已行碘清灶治疗后血清Tg处于较低水平（10ng/mL）的患者，推荐将TSH抑制在0.1-0.5mU/L后继续观察；对于低危复发风险，但未行碘清灶治疗，Tg水平较高的患者，同样推荐将TSH抑制在0.1-0.5mU/L后继续观察；对于仅行单侧腺叶切除的低危患者，推荐将TSH抑制在参考范围的中-低水平（0.5-2mU/L）后继续观察。如患者不服用药物的情况下TSH可维持在该水平，则无需再行甲状腺素治疗。TSH抑制不能一概而论值得一提的是，TSH抑制治疗并不能一概而论，一味追求指标上的达标而忽略患者自身所存在的隐患和主观感受也是不可取的。试想一下，如果单单为了有个“漂亮”的指标搞到整天心慌、晚上睡不着觉，或是骨质疏松，稍微一磕一碰就骨折，甚至毫无生活质量可言，那想必也没有人乐意吧。因此，除了肿瘤的复发风险之外，TSH抑制治疗还应当结合患者自身的风险因素进行“双风险评估”。尤其是对于老年人，或是本身就患有心血管疾患（如高血压、心动过速、房颤等）、骨质疏松以及围绝经期的女性患者，需权衡治疗的利弊来选择TSH抑制的最佳目标范围。另外，对于需长期进行TSH抑制治疗的患者，也应当考虑酌情补充钙剂（mg/d）以及维生素D（u/d），以降低骨质疏松的风险性。来自：中华核医学分会

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