56岁的张阿姨3年前体检发现甲状腺双侧多发结节，由于没有任何不适，张阿姨一直没有重视。最近张阿姨想去复查一下，去医院得到医生的回复是：需要手术治疗。
张阿姨心里咯噔一下，结节长了3年，为什么突然被告知需要手术？
原来，张阿姨的甲状腺彩超提示甲状腺结节特征不太好，右侧叶下极可见一0.6*0.5cm的低回声结节，边界不清，形态不规则，纵横比1，内可见砂砾样钙化。诊断意见：甲状腺右侧叶结节TI-RADS4b类。考虑恶型可能大。
看着报告上0.6*0.5cm一丁点的小结节，张阿姨侥幸了。她希望找到一种既不用手术又能把结节变小或消失的方法，医院的一则广告宣传：有甲状腺疾病的千万别着急动手术，科技惠民的项目来了！甲状腺结节射频消融，让结节瞬间无影踪！
张阿姨看到后非常高兴，毫不犹豫地选择了射频消融治疗。射频消融治疗后，阿姨很开心，因为医生告诉她：甲状腺结节已经变小了，多做几次射频消融治疗，甲状腺结节会慢慢消失?
但是，当张阿姨到复查甲状腺B超时，大失所望，因为B超提示甲状腺依旧存在，而且结节并没有变小，更谈不上瞬间消失?
张阿姨很沮丧?过了一段时间，张阿姨感到脖子不舒服，医院复查。
这次复查的甲状腺B超提示结节的位置、与之前B超描述的几乎一样，在其周围也出现了类似上述特征的大小不一的结节。此时的患者心里忐忑不安，继续寻找寻找治疗甲状腺结节的方法?
接下来结合临床经验及相关文献为大家介绍射频消融术治疗甲状腺结节的相关问题。
01RFA应用的“是与非”
随着高分辨率超声的普及，甲状腺结节的检出率高达20.0%~76.0%，恶性占5.0%~15.0%，对于发病率如此之高的甲状腺结节，并不是所有"结节"都需要治疗，尤其占85.0%～95.0%的良性甲状腺结节，绝大部分仅需观察随访即可，如因某些原因需考虑治疗，则外科手术是常规首选治疗方法。
近些年，超声引导下经皮热消融术如射频消融术（RFA）等逐渐应用于甲状腺良性结节的治疗。
RFA是一种热凝固治疗，利用肿瘤细胞对热的耐受能力比正常细胞差，射频发生器通过插入组织中的电极发出射频电流，形成回路，通过组织中分子摩擦而产热，局部温度可达90℃而导致肿瘤组织发生坏死，确实可以起到治疗肿瘤的目的。
RFA的工作原理
年，Dupuy等首次将RFA用于分化型甲状腺癌局部复发灶的治疗，初步证明RFA治疗DTC术后局部复发灶的有效性与安全性。年，Kim等报道将RFA用于１例细针穿刺细胞学检查可疑乳头状甲状腺癌病人的初始治疗，国外主要将RFA用于治疗甲状腺癌术后颈部孤立转移淋巴结。
由于热消融技术可以有效地减少甲状腺结节体积、缓解结节相关症状并避免手术创伤[1-2],国际上多家临床中心将其应用于良性实性结节的治疗,尤其是在韩国和意大利。
然而,年KSThR专家共识认为,RFA可用于良性甲状腺结节以及不可手术的复发性甲状腺癌的治疗,但不推荐用于甲状腺滤泡型肿瘤(follicularneoplasm,FN)或原发性甲状腺癌[3]。意大利甲状腺结节RFA治疗共识中,对于符合一定适应证的良性甲状腺结节以及手术禁忌且I治疗无效的复发性甲状腺癌可推荐采用射频消融治疗,但FN或原发性甲状腺癌不是RFA治疗的适应证[4]。
回顾已发表的热消融技术治疗甲状腺癌相关文献,检索到具有完整记录的文献共7篇，共40例43个病灶行消融治疗，其中1例穿刺细胞病理学检查结果为FN,6例穿刺病理学检查结果为滤泡性病变或FN(BethesdaⅢ级或Ⅳ级)，1例为MTC,其余32例为PTC。消融治疗后因病人自行要求或观察期间肿瘤复发、进展继而行手术治疗者共12例(13个病灶),均获得组织病理学检查结果。
消融治疗后有9个病灶发生肿瘤残留,其中FN、滤泡性甲状腺癌(follicularthyroidcancer,FTC)、MTC各1个,其余均为PTC,接受手术者肿瘤残留发生率为69.2%(9/13);30个未手术病灶在报道的观察期内未出现复发或进展征象,总的肿瘤残留发生率为20.9%(9/43)。肿瘤直径1cm的病灶残留率为55.6%(5/9),而肿瘤直径≤1cm的病灶残留率为11.8%(4/34)。可见,肿瘤病灶越大消融越不完全,而微小病灶也可能由于热消融范围、剂量及时间不够导致残留。
02PTMA可以行RFA吗？
对于所有的原发性恶性肿瘤，应该根据恶性肿瘤的"早期发现、早期诊断和早期治疗"的三早原则及时干预治疗，治疗的首选方式是手术，对于甲状腺癌来说也不例外，其中包括甲状腺微小乳头状癌（PTMA）。
PTMA（甲状腺微小乳头状癌）仅从肿瘤大小来定义，其并不是意味是早期癌。我们反对RFA用于甲状腺癌初始治疗。
首先，RFA要彻底消融肿瘤，就需要防止甲状腺周围组织器官产生热损伤的安全边缘，由于甲状腺周围喉返神经及甲状旁腺等特殊解剖结构位置，虽然有"经峡部穿刺法"和"移动消融技术""液体隔离带"等穿刺技术，对于原发灶靠近这些结构的结节，RFA治疗安全及彻底性值得怀疑。
其次，甲状腺微小癌并不意味着是早期癌。张明等认为，甲状腺微小癌中央区淋巴结转移率可达30.0％左右，而且具有多灶性特点。如果仅对PTMA原发灶行RFA，其治疗彻底性很难保证。
目前，国内外指南指出PTMA的最小切除范围是一侧腺叶加峡部切除，同时建议行患侧中央区淋巴结清扫，RFA显然无法达到这一要求。
最后，由于甲状腺癌原发灶消融不彻底，因肿瘤复发粘连等增加二次手术的难度和风险。
03RFA的应用现状
近年来，医院相继开展了甲状腺结节的RFA治疗，有些医生不仅用RFA治疗甲状腺癌术后的复发病灶，有的甚至将首次可以手术的甲状腺癌也纳入所谓的RFA治疗，由于治疗不彻底，不仅没有给病人带来益处，反而由于复发耽误病情，给可以手术的甲状腺癌病人带来了二次伤害。
虽然RFA对甲状腺良性结节的治疗是安全有效的，与手术治疗方式比较，其微创性优势尤其突出，但该技术应用临床时间较短，目前尚无统一规范指南，特别是其适应证、并发症、复发率等问题尚需进一步研究。
同时，因甲状腺血运丰富且周围毗邻颈部重要器官，RFA治疗穿刺及局部高温可引起大出血及损伤甲状腺周围组织器官、喉返神经等。
而且，有的医生一味追求RFA病例数目，不管甲状腺结节是良性还是恶性，毫无选择的一律进行所谓的甲状腺结节RFA治疗，从而浪费了大量的人力物力和财力。
再说，绝大部分甲状腺结节是多发良性结节，RFA治疗很难彻底，选择性治疗几个结节没有实质性意义。
根据我国版甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南及版美国ATA指南，手术仍是甲状腺癌的首选治疗方法，根据指南要求，最小手术切除范围为腺叶＋峡部切除。
RFA属于局部治疗，虽然RFA治疗甲状腺良性结节已基本成熟，但是由于RFA治疗原发性PTC消融不完全或超声无法辨识，微小病灶残存的可能性很大。
04RFA亟待解决的问题
RFA治疗甲状腺肿瘤虽然可以做到微创，但仍有若干问题亟待解决:
(1)目前尚无射频消融治疗甲状腺肿瘤的循证医学证据,虽然国内已有多家大型医疗机构正在进行这方面的实验研究，但尚未得出结论。
(2)尚未发布甲状腺肿瘤射频消融治疗指南,临床适应证把握比较混乱。
(3)年我国发布的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》中明确指出射频消融等治疗不能应用于可行手术治疗的甲状腺肿瘤病人，尤其是甲状腺癌病人。临床工作中容易面临伦理等法律问题。
(4)甲状腺肿瘤射频消融术后接受外科手术治疗肿瘤局部处理困难是临床医生不能忽视的问题。
因此，在无外科、内分泌科、核医学科、超声科及病理科等多学科的相关专家参与制定的权威指南出台之前，我们反对将RFA用于可手术甲状腺癌的初始治疗。只有当病人不愿意接受手术或不能耐受手术时，可将RFA作为手术之外的补救治疗方案。
参考信息：1.JeongWK，BaekJH，RhimH，etal.Radiofrequencyablationofbenignthyroidnodules:safetyandimagingfollow-upinpatients［J］.EurRadiol，，18(6):-.
2.DeandreaM，SungJY，LimoneP，etal.Efficacyandsafetyofradiofrequencyablationversusobservationfornonfunctioningbenignthyroidnodules:Arandomizedcontrolledinternationalcollaborativetrial［J］.Thyroid，，25(8)：-.
3.NaDG，LeeJH，JungSL，etal.Radiofrequencyablationofbenignthyroidnodulesandrecurrentthyroidcancers:Consensusstatementandre