作者｜陈嘉莹
来源｜抗癌杂志
“医生，我体检发现了甲状腺结节，怎么办？”
这是门诊患者经常问到的一个问题。随着经济水平的提高和健康意识的普及，越来越多的人会定期体检。也因此，很多人在没有发现任何症状的时候，就可以检测出甲状腺结节，无症状的甲状腺结节的检出率在逐年增高。然而，如何处理这些通过B超检查就能发现几毫米的甲状腺结节，长了甲状腺结节到底要紧不要紧，对于越来越多的患者来说，都是迫切想要了解的问题。
甲状腺结节是最常见的一种甲状腺病症，发病率正在逐年上升。目前常用的筛查方法为体检和超声检查。在高分辨B超普及前，甲状腺结节的检出率是十分低的。流行病学调查显示，成人可触及甲状腺结节的患病率为3%~7%，尸检病理学为50%。而使用高分辨率超声检查，在随机人群中，甲状腺结节的检出率高达20%~76%，在女性和老年人中更为常见。
然而，首先需要了解的是，并不需要为这么高的检出率特别担忧自己的生命安全，因为大部分的甲状腺结节都是良性的。在甲状腺结节中，甲状腺癌的患病率仅为5%~15%。良恶性结节的临床处理不同，对患者的生存也有不同的影响。因此，当发现甲状腺结节时，首先要评估结节的良恶性。
从临床表现来说，大部分甲状腺结节患者并没有明显的临床症状。只有当结节增大压迫或者侵犯到邻近组织时，才会出现相应的症状，如声音嘶哑、吞咽苦难、呼吸困难等。但在体检时发现的甲状腺结节通常都比较小，一般不会有这些临床症状，通过临床症状也很难判断良恶性。相对来说，甲状腺癌高危人群需要更加小心结节的恶化，这些高危因素包括：童年期头颈部的放射线照射史，放射性尘埃接触史，一级亲属（父母、子女和兄弟姐妹）中患有甲状腺癌等。
高分辨率超声检查是目前评估甲状腺结节的首选方法。通常在体检中发现甲状腺结节的患者，医生会要求患者再次进行颈部B超检查评估，同时完善甲状腺功能检查。
有经验的医生可以通过B超的特征来判断结节的良恶性。具有以下特征的提示甲状腺癌：
（1）实性低回声结节；
（2）血供丰富；
（3）簇状或者弥散分布的微小钙化；
（4）伴有颈部异常淋巴结。
专业的B超医生会给甲状腺结节进行分级，称之为TIRADS分级。TIRADS1~3级提示良性病变，恶性可能小。TIRADS4级及以上（4A、4B、4C、5级），提示不同程度的恶性可能，通常需要进一步穿刺确诊或者手术干预。
B超定位下的细针穿刺（FNAB）是目前术前诊断甲状腺结节良恶性的最有效方法。通过FNAB诊断甲状腺癌的敏感度为83%（65%~98%），特异度为92%（72%~%），阳性预测率为75%（50%~96%），假阴性率为5%（1%~11%），假阳性率为5%（0~7%）。
根据指南的推荐，凡直径1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查。直径1cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB。但如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB：
①超声提示结节有恶性征象；
②伴颈部淋巴结超声影像异常；
③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；
④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；
⑤18F-FDGPET显像阳性；
⑥伴血清降钙素水平异常升高。
FNAB的结果判定如下：
良性（胶质结节、桥本氏甲状腺炎、其他囊性病变等，恶性概率小于3%）；
不确定（细胞增生活跃或者滤泡病变，恶性概率5%~30%）；
可能恶性（可能为乳头状癌、髓样癌、转移癌或者淋巴瘤，恶性概率60%~75%）；
恶性（乳头状癌、髓样癌、转移癌或者淋巴瘤，恶性概率97%~99%）。
有些患者因为担心穿刺会造成肿瘤扩散而拒绝穿刺，其实完全没有这个必要。目前为止没有FNAB引起肿瘤播散的报道，国内外大量穿刺病例的都证明该方法是安全可靠的。一般FNAB判断为恶性或者可能恶性的患者，建议手术治疗；不确定的患者，可以密切随访或者3月后再次穿刺；良性的患者一般建议随访。
综上所述，即使体检发现甲状腺结节，大家也不需要过度恐慌。通过甲状腺B超检查和超声引导下FNAB能够很好地分辨结节的良恶性。对于考虑良性结节者，通常以随访为主，可每隔6~12个月进行随访。如果结节较大或者增长较快，影响到呼吸或者吞咽，可考虑穿刺或者手术治疗。对于恶性结节，需要手术治疗。除了判断结节的良恶性，还需要完善甲状腺功能检查。如果患者伴有甲亢或者甲减，则需要进一步的内科治疗。
最后谈一下对甲状腺结节筛查的看法。这里不得不提韩国的例子。年韩国政府为提高癌症的早期诊断，减少癌症的死亡率，启动了一项全国性的体检计划，其中包含甲状腺超声检查。结果让人吃惊，在20年间，韩国甲状腺癌的发生率提高了5倍，成为常见的恶性肿瘤之一。通过筛查发现的大多是小于1cm的微小癌，大量患者因此接受手术治疗。然而因为大部分的甲状腺癌分化较好，恶性程度不高，因此因甲状腺而导致的死亡率并没有因早期诊断、早期手术而下降。在这种情况下，全民进行甲状腺B超体检是否必要的问题值得我们慎重考虑。
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