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“甲状腺癌淋巴结转移的术前诊断”，观看孙辉教授对该共识的相关解读！
原文刊登于《中国实用外科杂志》，,37（9）：-
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中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会
医院学会甲状腺疾病专业委员会
分化型甲状腺癌；颈侧区淋巴结清扫；专家共识
Keywords：differentiatedthyroidcarcinoma；lateralcervicallymphnodedissection；expertconsensus
甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，也是头颈部最常见的恶性肿瘤。分化型甲状腺癌（differentiatedthyroidcarcinoma，DTC）约占所有甲状腺癌的95%，包括甲状腺乳头状癌（papillarythyroidcarcinoma，PTC）和甲状腺滤泡状癌（follicularthyroidcarcinoma，FTC）。其中，PTC占DTC的90%以上。多数PTC生长较缓慢，颈部淋巴结转移出现早，但预后较好。30%～80%的PTC病人在确诊时即存在颈部淋巴结转移，以颈部中央区最为常见。而FTC颈淋巴结转移相对较少，更常见血行传播的远处转移。颈部淋巴结转移是甲状腺癌病人复发率增高和存活率降低的危险因素。甲状腺切除手术和彻底合理的颈部淋巴结清扫是目前公认的治疗DTC的首选和最佳选择。
为了进一步规范DTC颈侧区淋巴结转移的诊断和外科治疗，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会、医院学会甲状腺疾病专业委员会组织国内多家知名甲状腺癌诊治中心专家共同讨论并制定本专家共识，供国内甲状腺肿瘤专科医师参考。
1颈深淋巴结分区
颈部淋巴结按照解剖层次可分为颈浅淋巴结和颈深淋巴结。颈深淋巴结位于颈深筋膜浅层和椎前筋膜之间，毗邻颈部器官、大血管和神经，是甲状腺癌转移的主要区域。
目前，国际公认将颈深淋巴结分为7个区域（图1），用罗马数字标识。其中，Ⅵ区和Ⅶ区组成中央区，中央区淋巴结转移及处理已经在年我国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》中进行了充分的描述，因此，本共识仅对颈部Ⅰ～Ⅴ区进行讨论。颈深淋巴结外科分区范围如下所述。
Ⅰ区：包括颏下区（Ⅰa区）和下颌下区（Ⅰb区）。Ⅰa区位于双侧二腹肌前腹和舌骨区域内的淋巴结；Ⅰb区位于二腹肌前、后腹和下颌骨下缘围成的三角内，后界为茎突舌骨肌。
Ⅱ区：颈内静脉上组淋巴结。上起自颅底，下至舌骨体下缘水平，前界为茎突舌骨肌，后界为胸锁乳突肌后缘。以副神经为界，分为Ⅱa、Ⅱb两个亚区。副神经前下方为Ⅱa区，副神经后上方为Ⅱb区。
Ⅲ区：颈内静脉中组淋巴结。上起自舌骨体下缘水平，下至环状软骨下缘水平，内界为颈总动脉内侧缘，外侧界为胸锁乳突肌后缘。
Ⅳ区：颈内静脉下组淋巴结。覆盖于胸锁乳突肌锁骨头与胸骨头下。上起自环状软骨下缘水平，下至锁骨上缘水平，内侧界为颈总动脉内侧缘，外侧界为胸锁乳突肌后缘。
Ⅴ区：颈后三角淋巴结。包括副神经链淋巴结、颈横组方肌前缘围成的三角内。以环状软骨下缘水平为界，分为Ⅴa、Ⅴb两个亚区。
Ⅵ区：中央区淋巴结，包括喉前、气管前、气管旁和气管食管沟内的淋巴结。上起自舌骨，下至胸骨切迹，外侧界颈总动脉内缘。
Ⅶ区：上纵隔淋巴结，是Ⅵ区淋巴结向下方的延续。上界为胸骨切迹水平，下界及右侧界为无名动脉上缘，左侧界为左颈总动脉内侧缘，前界为胸骨柄，后界为椎前筋膜以及气管外壁。与Ⅵ区合称为中央区。
推荐1：颈深淋巴结分区采用美国耳鼻咽喉头颈外科及肿瘤委员会（AAO-HNS）提出并修订的分区方法。
2DTC颈侧区淋巴结转移的特点
FTC颈淋巴结转移相对较少，PTC易早期发生区域淋巴转移，大部分PTC病人在确诊时已存在颈淋巴转移。PTC淋巴结转移常见原发灶同侧、沿淋巴引流路径逐站转移，其淋巴引流一般首先至气管旁淋巴结，然后引流至颈静脉链淋巴结（Ⅱ～Ⅳ区）和颈后区淋巴结（Ⅴ区），或沿气管旁向下至上纵隔。PTC以Ⅵ区为最常见转移部位，随后依次为颈Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ、Ⅴ区。同时，PTC淋巴结转移以多区转移为主，仅单区转移较少见。Ⅰ区淋巴转移更为少见（＜3%）。“跳跃性转移”（即中央区无淋巴转移，颈部其他区域转移）不多见，肿瘤位置与淋巴跳跃性转移相关，原发灶位于甲状腺锥体叶或腺叶上极更易发生淋巴跳跃性转移。
3DTC颈侧区淋巴结转移的评估及临床分期
准确评估甲状腺癌病人颈侧区淋巴结状况非常重要，直接决定病人治疗方案的选择、预后情况的评估。术前应通过颈部触诊和颈部超声、CT、核磁共振（MR）等影像学检查，了解颈淋巴结的部位、大小、数目、位置以及是否存在淋巴结包膜外侵犯征象等情况。
3.1颈部触诊
对于拟诊甲状腺癌病人，接诊时应常规对颈部淋巴结进行有步骤、有顺序的触诊检查，注意肿大淋巴结的部位、大小、硬度、活动度等情况。如触诊发现质地偏硬、无压痛，甚至粘连固定的淋巴结时，则高度怀疑为转移淋巴结。
3.2颈部超声检查（US）及超声引导下的细针穿刺活检
（US-FNA）颈部超声评估侧颈转移淋巴结的特异度和敏感度比较高，建议对所有拟手术的甲状腺癌病人行术前颈部超声评估淋巴结情况，尤其是颈侧区淋巴结的情况。US-FNA操作比较简便，能够进一步提高诊断率，适用于大部分病人。建议对于短径≥8～10mm的可疑淋巴结行US-FNA。细针穿刺（FNA）标本除用于细胞学病理诊断外，还可以检测洗脱液甲状腺球蛋白（Tg）水平以辅助诊断。一部分病人能够通过FNA洗脱液测量Tg明确诊断，尤其适用于囊性淋巴结、细胞学无法确诊或者细胞学诊断和超声检查结果不符合的情况。
应注意，超声检查结果与仪器分辨率、操作者的经验和操作的细致程度密切相关。
推荐2：评估甲状腺癌原发灶及区域淋巴结首选颈部超声。
3.3颈部影像学检查——CT、MR和正电子发射体层像
（PET）CT或MR检查主观因素较少，且能够弥补超声对于咽旁和Ⅶ区淋巴结评估的不足。通过造影剂对比显影，能够较为直观地观察转移淋巴结的大小、位置、与血管和周围器官的关系。如有条件，CT扫描建议薄层扫面（层间距＜5mm），薄层图像可以显示较小的病灶和清晰显示病变与周围组织、器官的关系。
CT扫描时间短，且能同时完成对于纵隔及胸肺部的评估，因而首先推荐增强颈胸部CT检查。MR也可用于评估颈部淋巴结转移情况，但其敏感度相对略低，成像易受到病人呼吸动作影响产生伪影。对于碘造影剂过敏的病人，无法行增强CT检查，建议选择颈部增强MR检查。
PET-CT用于评估PTC颈侧区淋巴结转移的特异度较高、敏感度一般，与颈部超声和增强CT比较并无显著优势，故性价比较低。不建议将PET-CT作为评估DTC颈侧区淋巴结转移的常规检查。
推荐3：颈部触诊或超声检查考虑颈侧区淋巴结转移可能时，建议行增强CT或增强MR检查，首选增强CT。
3.4颈部转移癌的临床和病理分期
目前临床应用的是美国癌症联合委员会（AJCC）年发表的第7版TNM分期系统。对于DTC，其淋巴结转移的分期与其他头颈部肿瘤有显著不同。N分类只有N0和N1两种，而分期还与年龄有关。AJCC第7版淋巴结转移分级见表1。应注意，AJCC的TNM分期第8版已经出版，建议年1月起正式使用。
推荐4：颈部转移癌的临床和病理学分期建议采用AJCC提出的TNM分期。
4DTC颈侧区淋巴结转移的外科治疗
4.1适应证
对于分化型甲状腺癌，建议行治疗性的颈侧区淋巴结清扫，不主张进行预防性清扫。虽然PTC隐匿性转移较高，但大多数并不发展为临床转移，仅有约20%病人会出现临床转移，而且颈淋巴结隐匿性转移并不降低病人的存活率。因此，对于cN0病人不建议行预防性颈侧区淋巴结清扫。
对于cN1b病人，虽然有研究认为淋巴结转移影响低危病人预后不明显，但在FTC和年龄＞45岁的PTC中，淋巴转移是病人生存的独立危险因素。因此，对cN1b主张治疗性颈淋巴结清扫，已是多数学者的共识。
推荐5：建议对术前评估确诊或术中冰冻病理学检查证实有颈侧区淋巴结转移的病人行颈侧区淋巴结清扫。
不主张行预防性颈侧区淋巴结清扫。
4.2颈侧区淋巴结清扫范围
由于PTC淋巴以多区域转移为主，Ⅱ～Ⅳ区是甲状腺淋巴引流的主要区域，Ⅲ、Ⅳ区淋巴转移最为常见。虽然Ⅱ区淋巴转移较Ⅲ、Ⅳ区少，但仍然可达31%～60%，Ⅴ区淋巴结转移发生率可达20%以上，常见于Ⅴb区。因此，本共识专家团一致认为，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb区为规范的颈侧区淋巴结清扫范围。对于术前评估侧颈Ⅲ区或Ⅳ区淋巴结转移，Ⅱ、Ⅴ区未见明确转移淋巴结的病例，也可以考虑清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区。本共识专家团认为，Ⅱ（Ⅱa）、Ⅲ、Ⅳ区是颈侧区淋巴结清扫可接受的最小范围。
对是否一律清扫Ⅱb区尚有争议。清扫Ⅱb区时牵拉副神经可能导致术后病人肩膀麻木、疼痛和上肢活动障碍。Ⅱb区淋巴结转移发生率为2.1%～61.5%，研究显示Ⅱb区淋巴转移与颈侧区多个区域有淋巴结转移密切相关。如果颈侧区≥2区域淋巴结有转移，或Ⅱa区淋巴结转移，建议清扫Ⅱb区淋巴。考虑到Ⅱa区清扫后如果出现Ⅱb区复发，再次手术的难度以及对副神经的损伤概率增加，如果操作能够保证副神经的功能，推荐同期清扫Ⅱb区。
Ⅴ区淋巴结转移发生率明显低于Ⅱ～Ⅳ区，但仍可高达20%以上。当临床确诊Ⅴ区淋巴结转移时，建议清扫Ⅴ区。临床未确定Ⅴ区淋巴结转移、而Ⅱ～Ⅳ有两个或更多区域淋巴结转移时，建议同时清扫Ⅴb区淋巴。
对于转移淋巴结有明显包膜外侵犯等明确危险因素的，应考虑清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区。
DTC的Ⅰ区转移罕见，一般不需要清扫Ⅰ区。若术前检查确诊Ⅰ区有淋巴结转移时，须同期行Ⅰ区淋巴结清扫。
DTC预后好、生存期长，因此在考虑肿瘤根治的同时应尽量保护功能，以改善病人术后生活质量。颈侧区淋巴结清扫建议常规保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经，并尽量保留颈丛神经皮支。对于术中发现轻度淋巴结包膜外侵，尚能与颈内静脉、副神经及胸锁乳突肌分离时，以上结构应尽量予以保留。如若颈内静脉壁大范围受侵、颈内静脉瘤栓、副神经被完全包裹、神经纤维瘤化、胸锁乳突肌大范围受累，则须切除相应受累结构。
对于出现颈部巨大或广泛淋巴转移、软组织侵犯或者肉眼可见的肿瘤外侵，则须行扩大切除。根据肿瘤侵犯情况需要切除的组织可能还包括带状肌、颈外动脉、迷走神经、膈神经、交感干、头夹肌和肩胛提肌等，偶尔还可能有颈动脉、椎前肌。
推荐6：建议颈侧区淋巴结清扫范围包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb区。Ⅱ（Ⅱa）、Ⅲ、Ⅳ区是颈侧区淋巴结清扫可接受的最小范围。
推荐7：建议行改良性颈侧区淋巴结清扫术，即保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经，并尽量保留颈部其他神经或血管以提高病人生活质量。这些结构是否保留应根据实际情况决定，为保证治疗的彻底性必要时也可考虑切除。
4.3颈侧区淋巴结清扫术中大血管和神经保护
具体大血管和神经保护的要点参见附件1。
4.4颈侧区淋巴结清扫的切口
颈淋巴结清扫术切口类型众多，如Crile式、Martin式、Apron式等。但多种切口的主要目的是充分显露所需清扫的范围。针对DTC的颈侧区淋巴结转移，同时兼顾到美观的要求，推荐下颈部沿皮纹的扩大领式切口。对于部分颈部较瘦长的病人，该切口Ⅱ区显露可能稍不充分，可备选MacFee切口（见图2）。
图2下颈部扩大领式切口（左）和MacFee切口（右）
推荐8：颈侧区淋巴结清扫的切口推荐采用下颈部扩大领式切口，或者MacFee切口。
4.5并发症的预防和处理
颈淋巴结清扫术后并发症包括出血、淋巴漏等。主刀医师熟悉颈部解剖，熟练掌握外科技术，能够降低并发症的发生率。常见并发症及其处理见附件2。
4.6颈淋巴结清扫术的名称规范化
描述颈侧区淋巴结清扫术用语的一致性有利于对清扫结果和效果的数据分析和报道，也利于同行间的沟通和交流。使用描述性定语（如根治性颈淋巴结清扫术）而不详细注明清扫了哪些区域或切除了哪些相关结构是不能准确地反映手术情况的。
年Crile首次报道的根治性颈淋巴结清扫范围为颈部Ⅰ～Ⅴ区，切除颈内静脉，副神经神经和胸锁乳突肌（SCM），由于并发症较多，目前已经较少应用。改良根治性颈淋巴结清扫指的是清扫Ⅰ～Ⅴ区淋巴结的基础上保留一个或多个以下非淋巴结构（副神经，颈内静脉或SCM）。择区性颈淋巴结清扫术是指在原发肿瘤的淋巴引流模式和特点指导下，清扫范围小于Ⅰ～Ⅴ区，同时保留副神经，颈内静脉和SCM。这是在DTC颈侧区淋巴结转移外科治疗中最常用的术式。参考美国甲状腺协会（ATA）关于DTC颈侧区淋巴结清扫的共识，本共识专家团建议对清扫术式进行命名时应当详细标明手术位于哪一侧（左颈、右颈或双侧颈）、清扫的淋巴结区域或亚区水平。例如，左颈淋巴结清扫术（Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb区）。颈侧区淋巴结清扫术中切除的重要结构，如切除胸锁乳突肌、副神经、颈内静脉等，建议在手术记录中明确标记。
推荐9：建议对颈侧区淋巴结清扫术式进行命名时应当详细标明手术位于哪一侧（左颈、右颈或双侧颈）、清扫的淋巴结区域或亚区水平。颈侧区淋巴结清扫术中如果切除的重要结构建议在手术记录中明确标记。
颈侧区淋巴结清扫后局部复发的治疗，应考虑及平衡两方面的问题：（1）再次手术的并发症风险和获益比较。（2）是否有更佳的治疗手段。文献研究显示，少量的复发性淋巴结转移癌可能是惰性的，可以密切监测其变化；而多个、侵袭性复发病灶应行手术治疗。对于能在影像上定位、最短径≥10mm的颈侧区淋巴结，经FNA证实为转移性淋巴结后，建议再次行择区性淋巴结清扫，保留未受累的重要结构。这些淋巴结能否彻底切除，除了取决于复发灶大小以外，还受其他一些因素的影响，例如病灶是否邻近重要结构、病人双侧声带的功能、合并症、情绪以及原发肿瘤的特性（如组织学类型、Tg倍增时间、吸碘情况、PET-CT显像情况、分子标记物提示高侵袭性者等）。手术范围推荐区域性淋巴结清扫。考虑到手术安全性和术后并发症问题，可以对相应的手术范围进行调整。颈部复发灶切除后，建议辅助放射性碘治疗，内分泌治疗的TSH抑制目标按照复发高危分层控制。
如果术前影像学检查评估颈侧区复发病灶已经包裹或侵犯颈总动脉或颈内动脉、广泛侵犯椎前，则认为属于不可切除病灶。建议考虑放射性碘治疗或外照射治疗。放射性核素和外放射治疗效果不明确或无效时，建议尝试靶向治疗或参加相关临床研究。
推荐10：颈侧区淋巴结清扫后局部复发，首选再次手术。手术范围建议区域性淋巴结清扫。
附件1：颈侧区淋巴结清扫术中大血管和神经保护
考虑到分化型甲状腺癌预后较好，临床医生应该