01
疏肝散结方应用经验
疏肝散结方是我临证多年治疗多种良性占位性病变的经验方，由柴胡10g，当归30g，赤芍30g，丹参30g，生牡蛎（先煎）60g，玄参15g，川贝母10g，海藻15g，昆布15g，海浮石（先煎）18g，夏枯草15g组成。
方中柴胡疏肝解郁；当归、赤芍、丹参理肝经之血瘀，生牡蛎、海浮石、玄参、川贝母、夏枯草、海藻、昆布清热消痰，软坚散结。
对甲状腺肿大和颈淋巴结炎患者可加桔梗10g，枳壳10g；对乳腺增生和肋软骨炎患者可加蒲公英30g，全瓜蒌30g；对子宫肌瘤、卵巢囊肿患者可加泽兰叶15g，茺蔚子30g；对前列腺肥大患者可加牛膝10g。
现将部分验案介绍如下。
病例1：彭某，女，31岁，年12月6日初诊。患者1个月前气恼后发现双侧甲状腺逐渐肿大、疼痛，伴疲乏无力，头沉腿软，便干不爽。诊查：双侧甲状腺弥漫性肿大，如核桃大小，质如红枣，边缘不清，压痛明显。舌红、苔薄白，脉细。
中医辨证：肝经癥积（瘿）。西医诊断：甲状腺肿大。治宜疏肝散结。
处方：柴胡10g，当归30g，赤芍30g，丹参30g，生牡蛎（先煎）60g，川贝母10g，夏枯草15g，海藻15g，昆布15g，海浮石（先煎）18g，枳壳10g，桔梗10g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，青皮10g。
年12月15日二诊，甲状腺较前缩小，疼痛减轻且边缘清楚，如小枣大小，便调，右侧颈部发酸，口干苦，舌红、苔黄腻，脉细。在原方中加葛根30g，以治项强，去烦热，加龙胆草10g，栀子10g，以清胃热，解热郁口干。
年12月30日随诊，甲状腺已恢复正常大小，周身无不适。
按：瘿的形成，多始于气郁。因气为七情之本、六郁之首，气郁即可转生血郁和痰郁。痰血相结即可形成本例所表现的按之可及、触之有应的瘿。瘿病位于足厥阴肝经经脉之上，治疗当疏肝散结，宜在疏肝散结方的基础上加用桃仁、红花、川芎以增强行瘀活血之力，桔梗、枳壳、青皮能加强疏肝理气祛痰作用兼以载药力上浮，效果良好。
病例2：邱某，男，80岁，年1月9日初诊。患者已明确诊断为前列腺肥大多年，阵发小便淋沥不下，加重1周，并已插导尿管保留导尿，咳嗽，痰多且黏，有陈旧心肌梗死，舌红、苔燥而黄，脉弦。中医辨证：肝经癥积（癃闭）。西医诊断：前列腺肥大。治宜疏肝散结，通利州都，佐以保肺复脉。
处方：柴胡9g，当归15g，赤、白芍各12g，丹参30g，生牡蛎（先煎）60g，玄参15g，川贝母10g，夏枯草15g，海藻15g，昆布15g，海浮石18g（先煎），牛膝10g，沙参15g，麦冬10g，五味子10g，橘络3g。
年1月16日二诊，癃闭减轻，拔除导尿管后，小便可畅解，唯有咳嗽，痰不易出，语言不利，大便溏薄，舌干、苔黄糙，脉弦。证属津亏液涸，治宜滋阴潜阳，以三甲复脉汤加味：生、煅牡蛎（先煎）各30g，生地15g，麻仁10g，龟板（先煎）30g，生鳖甲（先煎）30g，白芍24g，阿胶珠（烊化）10g，生甘草10g，川贝母10g，玄参15g，五味子10g，麦冬12g。
年1月23日三诊，全身干缩情况减轻，水津来复，舌上津回，大便成形，每日一解，尿畅量多，且能控制，舌红、苔灰黄腻，脉弦。病有泰相，再拟初诊原方继续巩固。随诊3个月，未再出现癃闭症状。
按：肝气郁结，疏泄不及，血瘀阻塞可影响三焦水液的运化及气化功能，致使水道的通调受阻，形成癃闭。从经脉的分布来看，肝经绕阴器，抵少腹，肝足厥阴之脉，是主肝所生病者，如遗溺、癃闭等，疏肝散结乃治疗之大法。考虑到该患者年事已高，津亏液涸，故在方中加入生脉散以保肺清心，补气生津，并穿插服用三甲复脉汤以滋阴潜阳，而牛膝引药下行，标本兼顾，相得益彰。
病例3：戚某，女，51岁，年6月21日初诊。患者近半年来，咽干咳嗽，声音嘶哑，外院手术和病理证实为声带乳头状瘤，术后声音好转。痰不多，易咳出，手足心热，心烦，便调，睡眠可。舌红、苔根微黄，脉细数。中医辨证：肝经癥积（喉痹）。西医诊断：声带乳头状瘤术后。治宜疏肝散结。
处方：柴胡10g，当归30g，赤芍30g，丹参30g，生牡蛎（先煎）60g，玄参15g，川贝母10g，夏枯草15g，海藻15g，昆布15g，海浮石（先煎）18g，桔梗10g，山豆根10g，鱼腥草30g。
年9月7日二诊，症状明显好转，口不干，声音嘶哑好转，舌脉同前。原方有效，效不更方。按：内伤喉痹，多先见脏腑不和证候，而后方有咽喉肿痛、咽干嘶哑症状，且有气血瘀滞痹阻的病理变化。足厥阴肝经，分布于胁肋部，沿喉咙的后边向上进入鼻咽部，原方疏肝散结，加桔梗可疗咽痛喉痹，载药上浮，另用鱼腥草、山豆根以清热解毒。
病例4：徐某，男，54岁，年4月8日初诊。主诉：上腹胀、腰酸5年。患者年始自觉上腹胀、腰酸，伴下肢浮肿、脾大，B超检查发现肝右叶有占位性病变，CT检查证实为肝血管瘤。年1月31日B超检查示肝内回声不均匀，右叶可见一7cm×8cm之强回声区，其中有网状结构，边界不清楚，门脉宽1.4cm，脾大，厚5.9cm。符合肝血管瘤，早期肝硬化诊断。ALT67U/L，TP76g/L，BIL38.33μmol/L，A/G0.9。舌红、苔中黄，脉弦细。中医辨证：肝经癥积。西医诊断：肝血管瘤，早期肝硬化。治宜疏肝散结，佐以开肺气利三焦。
处方：柴胡10g，当归30g，赤芍30g，丹参30g，生牡蛎（先煎）60g，玄参15g，川贝母10g，夏枯草15g，海藻15g，昆布15g，海浮石（先煎）18g，郁金12g，桃仁10g，川楝子10g，桔梗10g，紫菀10g，虫（土鳖虫）10g。
年4月13日二诊，仍有上腹胀、脾大，白细胞和血小板计数偏低，下肢浮肿，鼻衄。舌脉同前。在原方中加生鳖甲（先煎）30g，青皮10g，莪术10g，以消癥积，加强破气散瘀之功。
年6月11日三诊，腹胀明显减轻，舌脉同前，在原方中加生山楂30g。
年9月2日四诊，已无腹胀，B超复查示肝血管瘤已减小。前方有效，效不更方。
按：随着诊断技术不断进步，肝血管瘤、肝囊肿等良性占位性病变越来越多能被明确诊断。结合临床表现和肝经挟胃两旁，属肝，络胆，向上穿过膈肌，分布于胁肋部，故该证仍不出肝经癥积范畴，治以疏肝散结方，加桃仁、郁金、川楝子可加强疏肝理气活血之力，桔梗、紫菀可开肺气，利三焦，消腹胀。
病例5：王某，女，35岁，年12月17日初诊。患者近半年来，乳房肿胀疼痛，伴胸痛且痛连后背，局部有压痛，咽如物阻，胸憋气短，性情急躁。查体：双侧乳腺轻度增生，无结节，轻压痛，乳头无溢乳。年11月6日乳腺侧位X线片示乳腺小叶增生。舌红、苔少，脉沉细。中医辨证：肝经癥积。西医诊断：乳腺增生。治宜疏肝散结。
处方：柴胡10g，赤芍30g，当归30g，丹参30g，生牡蛎（先煎）60g，川贝母10g，玄参15g，夏枯草15g，海藻15g，昆布15g，海浮石（先煎）18g，蒲公英30g，全瓜蒌30g，虎杖30g，郁金15g，川楝子15g。
年12月24日二诊，疼痛减轻，胸闷好转，睡眠欠佳，舌脉同前。在原方中加夜交藤30g，合欢皮15g，以养血和肝，安神解郁。年2月4日三诊，疼痛减轻，乳腺肿胀消失，睡眠食纳增进。舌红、苔少，脉弦细。仍予疏肝散结治疗。
年3月7日随诊，症状基本消失，继服原方巩固。
按：乳腺增生主要由肝气郁结，胃热蕴蒸，以致气血凝滞而成。仍守疏肝散结治疗之大法，在方中加虎杖、蒲公英以化热毒，消痈散结，加全瓜蒌以除乳痈肿痛，郁金、川楝子泄肝行气解郁以除胀，疗效满意。
病例6：刘某，女，35岁，年3月3日初诊。主诉：少腹疼痛5~6天,平时白带多且腥臭，头痛畏寒，腰酸腿沉，月经量少。B超示子宫大小正常，形态略失常，后壁偏右浆膜下可见一3.0cm×2.4cm大小实质性异常回声，轮廓清晰，有包膜突出于浆膜外，宫壁回声均匀，内膜线居中，双侧附件未见异常，提示子宫肌瘤（浆膜下肌瘤）。舌淡、苔薄白，脉沉细。中医辨证：湿热带下，肝经癥积。西医诊断：盆腔炎（怀疑）、子宫肌瘤。治宜燥湿清热，疏肝散结。
处方：苍术10g，黄柏12g，生薏仁30g，牛膝10g，萆薢10g，椿根皮10g，滑石（布包）18g，泽泻30g，茯苓30g，川续断10g，桑寄生10g，杜仲10g。
年3月6日二诊，症状减轻，少腹偏右疼痛。舌淡、苔薄白，脉沉。原方加小茴香6g，川楝子10g，以散寒开郁，除腹痛胀满；加赤芍30g，白芷10g，以活血祛风胜湿，疗赤白带下。
年3月11日三诊，白带已尽，子宫肌瘤3cm×2.4cm，纳差，舌淡、苔薄白，脉弦。证属肝经癥积。治宜疏肝散结。
处方：柴胡10g，当归30g，赤芍30g，丹参30g，生牡蛎（先煎）60g，玄参15g，川贝母10g，夏枯草15g，海藻15g，昆布15g，海浮石（先煎）18g，泽兰叶15g，茺蔚子30g。
年4月29日四诊，月经正常，仍有腰酸，B超复查示子宫肌瘤2.0cm×1.5cm。舌淡、苔薄白，脉弦细。效不更方。
年6月1日随诊，治疗3个月，服药近90剂，月经已正常，余无不适。B超复查，子宫体积大小、形态正常，宫壁回声均匀，内膜线居中，后壁浆膜下肌瘤未见显示，子宫包膜光滑，双侧附件未见异常。
按：本例子宫肌瘤合并有湿热带下，治疗先以四妙丸加味燥湿清热，带下病治愈后，再以疏肝散结方治疗子宫肌瘤，并在原方加泽兰叶、茺蔚子以加强通经散结、活血填精作用。
病例7：高某，女，21岁，年12月6日初诊。患者近1个月来，持续发热，伴颈淋巴结肿大、疼痛，经外院用先锋霉素治疗后体温下降，夜间低热，口干纳差，便干消瘦。查体：双侧颈部可扪及蚕豆大小成串排列分布的肿大淋巴结，有压痛。病理示淋巴结反应性增生，伴噬血性反应。B超示脾大。舌红、无苔，脉细数。中医辨证：阴虚瘿结。西医诊断：颈淋巴结肿大。治宜养阴散结。
处方：柴胡10g，当归30g，赤芍30g，丹参30g，生牡蛎（先煎）60g，川贝母10g，玄参15g，夏枯草15g，海藻15g，昆布15g，海浮石（先煎）18g，桔梗10g，枳壳10g，丹皮15g，鱼腥草30g，山豆根10g，瓜蒌仁12g，天花粉30g。
年12月19日二诊，两侧颈部肿大淋巴结基本消失，体温正常，手掌发热，舌红、苔少，脉细数。在原方中加白茅根30g，藕节15g，以清热生津。按：阴虚瘿结多因气郁虚劳所致，久则化火内燔以致炼液成痰，痰火上升，结于颈项，遂成此证。治疗以疏肝散结方为主，配以滋阴解毒，方中加丹皮凉血祛瘀；天花粉、瓜蒌仁清热祛痰，解毒消肿；鱼腥草、山豆根清热解毒。
病例8：周某，男，93岁，年1月18日初诊。排尿时尿道有烧灼感3天，伴少腹胀痛，尿中夹有白浊，易激动，纳可，舌红、苔少，脉弦数。中医辨证：肝经癥积（淋证）。西医诊断：前列腺炎。治宜疏肝散结，佐以清利湿浊。
处方：柴胡10g，当归30g，赤芍30g，丹参30g，生牡蛎（先煎）60g，川贝母10g，玄参15g，夏枯草15g，海藻15g，昆布15g，海浮石（先煎）18g，牛膝10g，知母12g，黄柏15g，石莲子10g，皂角刺30g，紫花地丁30g。
年2月22日二诊，白浊减少，少腹胀感减轻，舌红、苔微黄，脉细。效不更方。
年3月8日随诊，患者症状消失，舌红、苔少，脉弦。仍以原方巩固疗效。
按：淋证多为膀胱湿热蕴积或气火郁于下焦所致。治疗此证仍以疏肝散结为主，配合知母、黄柏清下焦湿热，石莲子通淋利湿，皂角刺搜风消痈，紫花地丁凉血解毒、清热消肿，牛膝引药下行，标本兼顾，颇有新意。
病例9：孟某，男，40岁，年6月8日初诊。主诉：胸胁胀痛9个月。患者年1月被确诊为肝癌并行肝右叶部分切除术，术后右侧胸水不断，每天抽胸水ml，呈浅黄色，伴双下肢浮肿，肝区胀痛，低热37.5~37.8℃，每日大便4~5次，皮肤、巩膜黄染且逐渐加深，舌红、苔微黄，脉弦细。中医辨证：肝经癥积。西医诊断：肝癌肝右叶部分切除术后黄疸。治宜疏肝散结，清热解毒。
处方：柴胡10g，当归30g，赤芍30g，生牡蛎（先煎）60g，玄参15g，川贝母10g，桃仁12g，郁金15g，川楝子15g，泽兰15g，茵陈30g，栀子10g，地骨皮15g，黄柏15g，青蒿15g，生石膏（先煎）45g，土茯苓30g，土贝母15g，白花蛇舌草60g，半枝莲30g，半边莲15g，金钱草30g。
年6月18日二诊，病情好转，黄疸减轻，纳可，下午浮肿甚，外院X线复查：胸水已吸收，胸膜粘连。舌脉同前。效不更方。
年8月17日三诊，患者已回原籍，来信诉精神好转，黄疸已完全消退，肝区疼痛，下肢轻度浮肿，大便每日3~4次，要求制丸药长期服用。取柴胡g，赤芍g，当归g，生牡蛎g，郁金g，桃仁g，川楝子g，虫（土鳖虫）g，川贝母g，玄参g，海藻g，昆布g，海浮石g，土茯苓g，土贝母g，白花蛇舌草g，半枝莲g，半边莲g，共研末，制蜜丸，每丸10g，每次服3丸，日服2次。
年7月26日四诊，除有时右胁痛外，症状已基本消失，肝功能正常，年7月23日B超复查结果：肝癌术后1年半，肝形态不大，内回声粗精不均，表面呈小回声结节，右肝较大，符合肝硬化改变。舌红、苔微黄，脉弦细。效不更方，继续予疏肝散结、清热解毒治疗以巩固治疗。
按：本例是经手术病理确诊的肝癌患者，术后恢复甚差，因此，在疏肝散结方的基础上，加用大剂量土茯苓、土贝母、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草清热解毒以疗恶疮，茵陈、栀子、黄柏、金钱草利胆退黄，桃仁、郁金、川楝子、泽兰疏肝理气，地骨皮、青蒿清骨蒸劳热。有研究报道：丹参有促使癌肿转移之嫌，故在此场合，一般都避而不用。
［体会］足厥阴肝经主支起于足大趾，上行经膝、大腿内侧绕阴器，至小腹，挟胃两旁，属肝，络胆，向上穿过膈肌，分布于胁肋部，沿喉咙的后边，向上进入鼻咽部，上行连接目系，出于额，与督脉会于头顶。在经脉之间，又有交接延伸，故肝经癥积可及全身诸躯百骸。肝主疏泄，疏泄功能正常，则气机调畅，气血和调，经络通利。反之肝失疏泄，则气机不畅，肝气郁结，脏腑失和，或怒动肝火，或湿痰凝滞，营卫气血瘀滞。基于对这组病变共同的病理生理基础的认识，依据疏肝散结大法，研制疏肝散结方以清热消痰、软坚散结。临床实践，屡验屡效，使部分患者免受手术之苦。疏肝散结方治疗位于肝经经络上的良性占位性病变，无疑也为经络学说指导中医临床实践提供了有力的证据。
版权声明
本文摘自《印会河亲笔真传系列·印会河医论医话》，印会河著，中国医药科技出版社出版。
注：文中所涉及到各类药方、验方等仅供参考学习，不能作为处方，请勿盲目试用，本平台不承担由此产生的任何责任！一切遵医嘱，切不可给自己妄下诊断。
杏林墨香
扫描