1 临床资料
患者，女，46岁。因年度体检时发现左侧颈部肿块1周入院，无任何不适主诉。入院查体：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，左侧甲状腺下极触及一3cm×2cm肿块，质韧，可随吞咽上下活动，表面光滑，边界清楚，无压痛。化验血示甲状腺功能、甲状旁腺素、血清钙、血清磷均正常。甲状腺B超示甲状腺左叶下极处可见一大小约3.0cm×2.3cm×1.9cm的等回声包块，形态欠规则，边界欠清，内部回声不均匀（图1）。B超诊断为甲状腺左叶下极实性结节。颈部CT平扫+增强示左侧颈血管鞘旁、气管食管左旁可见椭圆形软组织密度影，内密度不均匀，边缘可见斑点状钙化灶。病变与甲状腺左叶下极关系密切，病变横截面积约2.9cm×1.6cm。平扫病变CT值约49HU，增强扫描病变可见明显强化，动脉期CT值约HU，静脉期CT值约HU（图2～图4）。CT诊断为左侧颈血管鞘旁、甲状腺左叶下极椭圆形软组织肿块，神经源性肿瘤？甲状旁腺肿瘤？巨淋巴结增生症？
图1 B超示左叶下极处可见一大小约3.0cm×2.3cm×1.9cm的等回声肿块，形态欠规则，边界欠清，内部回声不均匀
图2 CT平扫，病变位于左侧甲状腺背侧，颈总动脉内侧，CT值约49HU
图3 增强CT动脉期，病变明显强化，CT值约HU，密度与甲状腺相似，但见明显分隔
图4 增强CT静脉期，CT值约?HU
2 结果
术中所见甲状腺左叶下极背侧暗红色肿块，肿块在食管左侧，部分深入上纵膈，表面光滑，包膜完整，与甲状腺左叶有明显结缔组织分隔。术中冰冻病理诊断为结节性甲状腺肿。
3 讨论
异位甲状腺是指在甲状腺正常位置以外出现的甲状腺组织，包括迷走甲状腺和副甲状腺两种类型。正常位置无甲状腺，仅有异位的甲状腺，称为迷走甲状腺；正常位置有甲状腺，离正常位置甲状腺一定距离且与之毫无关联的甲状腺组织，称为副甲状腺。甲状腺的发生始于胚胎第4周，起初为第1、2腮弓腹侧之间的甲状腺憩室，后伸长成为一条甲状舌管，即甲状腺的原基，其穿过舌体，在舌骨和喉软骨前方向下伸长，第7周时达到气管第2～4软骨环前方的最终位置。在此过程中，若部分甲状腺未下降到颈部气管前的正常位置，或下降到颈侧区、纵隔及以下等位置，即形成副甲状腺，故舌根为多发部位，气管、颈侧、纵膈等部位亦有报道[1]。也有观点认为，副甲状腺的形成可能还与部分弥漫性结节性甲状腺肿被肌肉运动的剪切力分割并逐渐移行及既往手术或创伤导致滤泡细胞种植有关[2]。异位甲状腺和结节性甲状腺肿均多见于青春发育期、妊娠期和绝经期的女性[3]，是由于该期对甲状腺素需求增高，甲状腺功能相对不足，而发生甲状腺弥漫性肿大。副甲状腺若为良性病变可观察，若引起阻塞、压迫等症状或发现恶变病灶须及时手术，切除后一般无不良反应。该病例中患者虽无临床症状，但肿块性质不明，为根除肿块并病理明确诊断行手术切除，手术顺利，患者对疗效满意。
术前根据B超和CT检查做出定位诊断，肿块位于甲状腺左叶下极背侧，左侧颈总动脉内侧，气管食管左旁。该区域的肿块定性诊断鉴别：①甲状旁腺肿瘤，可分为功能性和无功能性肿瘤，手术切除是首选方案。甲状旁腺腺瘤可为无功能性，甲状旁腺素和血清钙在正常范围，一侧切除无不良反应；甲状旁腺腺癌多为功能性肿瘤，伴有甲状旁腺功能亢进的临床表现，手术应行局部广泛切除（包括肿瘤、同侧甲状腺叶、峡部及周围软组织）[4]。②异位胸腺瘤，好发部位为前上纵隔，但也可发生于纵隔其他部位及颈部、甲状腺，可为单侧或双侧，通常紧贴甲状腺与甲状旁腺。临床上可无重症肌无力表现，治疗首选手术切除[5]。③喉返神经鞘瘤，较罕见，文献报道多为个案分析，临床表现可无声音嘶哑[6]，故不排除该诊断。④巨淋巴结增生症，分为透明血管型和浆细胞型，前者常局限性发病，无明显临床症状，多为体检偶尔发现，单发、边缘清晰软组织肿块影，增强CT动脉期肿块呈显著均匀或不甚均匀强化，部分病灶中央可见呈簇状、分枝状钙化[7]。手术易完全切除，预后良好。
通过该病例，笔者回顾了副甲状腺的发生原因，并复习文献总结了甲状腺背侧、颈总动脉内侧肿块的鉴别诊断。增长了临床经验的同时，也体会到当遇到需依靠病理明确诊断的病例时，术前应对各种可能的诊断做充分的考虑，一方面对存在较大手术风险的疾病有所准备，另一方面能在术中病理明确诊断后即时选择最优的治疗方案。全面的鉴别诊断有利于更好的应对手术风险，即时调整治疗方案，提高术中、术后医疗质量。
参考文献
1. 王宏，孙莹，贾静，等.国内近30年报道的例异位甲状腺病例的文献分析.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，，26：-.
2. PrasadKC，BhatV.Surgicalmanagementoflingualthyroid：areportoffourcase.JOralMaxillofacSurg，，58：-.
3. BatsakisJG，EL-NaggarAK，LunaMA.Thyroidglandectopias.AnnOtolRhinolLaryngol，，：-.
4. 王旭东，吴延升，张文超.42例甲状旁腺肿瘤的诊断及外科治疗分析.中国肿瘤临床，34：-.
5. 张志明，刘竞.颈部异位胸腺瘤误诊为甲状腺肿块.临床误诊误治，25：41-42.
6. 韩国达，白希永，陆志良.喉返神经鞘瘤1例报告.山东医药，，53：.
7. 王天佑，郭华，高剑波.巨淋巴结增生症的CT表现.郑州大学学报（医学版），，47：-.
作者简介
王嘉森，李进让
医院耳鼻咽喉头颈外科，北京市海淀区，48
通讯作者：李进让（Email：entljr
sina.