前不久，医院普外三科门诊来了一位大姐，她带着颈部CT片子专程找陈巍副主任医师看病，她的神情紧张、焦虑，听她说完病史，陈老师带我看完片子，我明白了她神情之外的担心。这其中缘由得从7个月前说起。
7个月前她老公确诊为甲状腺癌于外院手术治疗，术中发现甲状腺右侧叶肿瘤侵犯气管，遂未行甲状腺癌根治术，计划行碘清灶治疗。说到这里，大家可能已经能想到大姐来找陈老师的原因了——她老公的甲状腺癌复发了,不可行碘清灶治疗，必须二次手术治疗。原因是右侧叶肿瘤体积增大，双侧颈部多发淋巴结转移，从II区到VI区，从胸锁乳突肌至颈动脉鞘，通俗来讲就是整个脖子前面都充满了癌灶，单纯碘治疗已不可行。
有人要说了，既然不能碘治疗，手术不就得了。是的，现在唯一的治疗方案就是手术。可是，甲状腺二次手术不是每个甲状腺外科医生都能完成的。
其一，二次手术时正常解剖层次已经消失，术后粘连、瘢痕的程度无法估计；
其二，颈部重要血管、神经的走形可能已经完全紊乱；
其三，二次手术甲状旁腺怎么辨认，怎么保护，这些都是手术的重点、难点。
对于此病人来说，首次手术探查已经发现肿瘤与气管粘连严重，此次肿瘤再次复发增大，颈部CT提示右侧叶肿瘤可能侵犯气管，侵犯的范围和程度术前是不能确定的，除了肿瘤与气管的关系，还有肿瘤、淋巴结与食管、神经、血管的之间关系怎么样，能不能分离开（打个比方，是刚下锅的饺子一拨就开；还是粘在一起能拨开但皮损伤一点点，馅儿不外漏；还是粘在一起能拨开，但是皮破了，馅也外漏了），这些在没有手术探查之前都不肯定。就如下面两块饼，哪块更好一层一层剥着吃呢？
仅单纯从手术角度讲，手术难度之大，风险之高可想而知，此外还要结合患者自身身体情况，耐受手术及麻醉的情况，没有患方的绝对信任，就是医术再高的医生也不敢轻易去挑战这个手术。
陈老师向这位大姐详细的讲述了有关本次手术的所有情况，我在旁边听着，看着CT片子，脑海里勾画了一下肿瘤与气管、食管、神经、血管的关系，心想，她医院，没有医生愿意冒这么大风险去接这个烫手山芋。果然不出所料，就如我所想的一样。她说，手术的难度、风险她已经从其他医生那里听过了，但是没有医生很干脆直接的给她说“来吧，住院手术”。她再次找到首次主刀医生，主刀医生建议他找陈老师，所以，此次她就直接来找陈老师手术的。可以看出大姐内心的煎熬，当陈老师说；“可以手术，给患者本人商量好了就来吧”，大姐激动且开心地说：“谢谢陈大夫，我回去一定劝我家老头，时间安排好了就来住院”。
1周之后，大姐带着她老公来住院了。完善了术前各项检查，陈老师与影像科老师再次共同仔细研究了肿瘤与气管的关系——肿瘤侵犯了气管，但侵及程度不深，气管目前也并未软化。做好了充足的术前准备，于年9月24日实施了手术。
术中探查情况比我们术前想象的更为复杂，颈部已无明显颈阔肌，周围组织粘连严重，左侧颈部多发质硬肿大淋巴结，部分紧贴颈内静脉、颈总动脉；原右侧甲状腺区域解剖关系完全紊乱，周围组织粘连更严重，多发黑褐色肿大淋巴结，瘤组织大小约4.0x3.0cm，质非常硬（可以用坚硬如石来形容）。瘤组织、淋巴结与气管、食管、甲状软骨下缘、右侧颈内静脉、颈总动脉粘连，已无明显间隙；更糟糕的是，右侧喉返神经被瘤组织紧密包绕，混为一体。示意图如下所示：
陈老师将上述术中情况向患者家属详细交代，若要将瘤组织尽可能清除干净，需离断右侧后返神经，术后必然会出现声音嘶哑；若保留神经，必然会残留更多的癌组织，术后碘治疗不理想，瘤组织继续侵犯神经，日后亦必然会出现声音嘶哑；家属表示完全知情、理解，要求切断喉返神经，并签字，遂离断喉返神经并将与气管紧密粘连的瘤体组织一点一点剥离，因粘连太严重，为防止气管损伤，不得不残留少许瘤组织于气管，可喜的是气管无明显软化。在清扫右侧淋巴结时，我们发现可疑甲状旁腺组织3枚，经甲状旁腺试剂盒证实，确实为甲状腺旁腺组织。因术中冰冻回报左侧颈部淋巴结转移癌(2/11),我们继续清扫了左侧中央区淋巴结脂肪组织，最后行甲状旁腺移植术，重要的手术步骤到此就结束了，在麻醉医师的护航下手术顺利结束，历时近7个小时。
术后患者出现中度声音嘶哑，饮水呛咳，进食轻度吞咽困难，轻度低钙血症，经治疗后均好转，1周后患者顺利出院。出院后随访，患者症状逐渐好转，生活质量良好。禁碘饮食1个月后，门诊复查，患者虽然声音嘶哑，但较术后初期明显改善，可正常交流，自身感觉良好，饮水、进食已基本恢复正常，无麻木症状出现，术区颈部皮肤感觉无明显异常；TSH＞uml/L，达碘治疗标准，复查钙离子已正常，PTH轻度升高，于年11月10顺利行碘治疗。
出院时，大姐对我说她老公现在能吃、能喝、能遛狗，心情也比之前开朗了许多。作为一名医生，希望看到更多像大姐老公一样温暖的生活场景：橙汁、可乐加清茶，带着他的小狗逛公园。
医路一路充满艰辛与挑战，但路漫漫其修远兮，吾将上下而求索，希望给更多患者和家庭带来希望和光明。
科普知识
甲状腺手术如何保护喉返神经及甲状旁腺？
最基本的是要熟悉解剖位置，对于复杂的病例可借助医疗设备，如喉返神经可借助神经探测仪；甲状旁腺可借助纳米碳负显影、术中冰冻。在初次手术时纳米碳效果显著，但二次手术时，纳米碳效果很差，冰冻时间相对较长，且整体费用相对昂贵，本次手术我们采用了甲状旁腺试纸，简单快速地确认了甲状旁腺组织，为患者减少了手术费用。
现在人们越来越重视体检，绝大部分人在体检时发现甲状腺结节，一听到自己有甲状腺结节，整个人就不好了，拿着单子去问医师，“医生，我这是不是甲状腺癌？”今天我们就来简单普及一下甲状腺结节的基本知识。
甲状腺结节在人群中的发病率高达19%～67%，其中甲状腺癌约占5%～10%，其中95%以上甲状腺癌属于分化型甲状腺乳头状癌（DTC）,进展缓慢，预后好。当甲状腺超声检查发现甲状腺结节具有以下征象时提示甲状腺癌的可能性大(恶性风险70%～90%)：
(1)实性低回声或囊实性结节中的实性成分为低回声的结节；(2)同时具有以下1项或多项超声特征：
①边缘不规则(浸润性、小分叶或毛刺)；
②微钙化；
③纵横比1；
④边缘钙化中断，低回声突出钙化外；
⑤甲状腺被膜受侵；
⑥同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如内部出现微钙化、囊性改变、强回声团、周边血流等。
手术是治疗DTC最主要和最有效的治疗方法，手术的方式需个体化评估。但并不是所有可疑结节都需要立马手术，可先行细针穿刺活检（FNA），结节最大径1cm且伴有超声恶性征象者应考虑行FNA：结节最大径≤1cm，且存在以下情况之一者，可考虑穿刺：
(1)超声检查提示结节有恶性征象；
(2)伴颈部淋巴结超声影像异常；
(3)童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；
(4)有甲状腺癌家族史；
(5)18F-FDGPET显像阳性；
(6)伴血清Ctn水平异常升高。
作者：普外三科 申磊花
编辑：宣传科 严 格
审核：宣传科 张 狄